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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o anda nada f&#225;cil ser pediatra hoje em dia&#33; Mas quando foi&#63; O pediatra precisa se atualizar constantemente sobre a melhor forma de fazer a vigil&#226;ncia do crescimento e desenvolvimento&#44; linha dorsal da nossa especialidade&#44; mas tamb&#233;m sobre o manuseio das doen&#231;as cr&#244;nicas em geral&#44; n&#227;o perder o foco de sua aten&#231;&#227;o em rela&#231;&#227;o &#224;s doen&#231;as agudas&#44; dentro de um contexto de iniquidade sociodemogr&#225;fica e econ&#244;mica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando uma crian&#231;a apresenta problemas no seu desenvolvimento cognitivo&#44; emocional e&#47;ou comportamental e se levanta a quest&#227;o de quem ou o que pode ser respons&#225;vel pelo problema&#44; a maioria dos pais tende a culpar a crian&#231;a e a maioria dos profissionais tende a culpar os pais&#33; No entanto&#44; a maioria dos cientistas da &#225;rea sabe que o problema est&#225; nos dois&#44; al&#233;m de estar nos genes&#44; nos neur&#244;nios&#44; nas sinapses&#44; nos neurotransmissores&#44; na escola&#44; na vizinhan&#231;a e nas pol&#237;ticas p&#250;blicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A literatura atual aponta o aumento das chamadas &#8220;novas morbidades&#8221;&#44; ou seja&#44; as altera&#231;&#245;es da sa&#250;de mental&#44; como um novo desafio para a pediatria&#46; Mas&#44; j&#225; em 1957 Wolf e Smith publicaram um artigo intitulado &#8220;O papel do pediatra na sa&#250;de mental das crian&#231;as&#8221; e reconheceram que o pediatra &#233; uma pe&#231;a&#8208;chave no acompanhamento da sa&#250;de f&#237;sica&#44; psicol&#243;gica e emocional infantil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Em1967&#44; o cirurgi&#227;o americano Richmond definiu o desenvolvimento infantil como &#8220;a ci&#234;ncia b&#225;sica do pediatra&#8221; e destacou que &#8220;o estudo das aquisi&#231;&#245;es cognitivas e emocionais&#44; motoras e da linguagem &#233; o que diferencia o pediatra de todas os outros especialistas m&#233;dicos&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afinal&#44; onde come&#231;a e onde termina a miss&#227;o do pediatra&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Epidemiologia dos problemas de sa&#250;de mental da inf&#226;ncia e adolesc&#234;ncia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas &#250;ltimas d&#233;cadas tem sido relatado em todo mundo um aumento expressivo da detec&#231;&#227;o dos problemas comportamentais&#44; emocionais e do desenvolvimento na inf&#226;ncia e adolesc&#234;ncia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a> com aumento proporcional at&#233; em popula&#231;&#245;es de n&#237;vel socioecon&#244;mico mais favorecido&#44; mas mant&#233;m a preval&#234;ncia absoluta mais elevada entre popula&#231;&#245;es carentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;9</span></a> Alguns autores sugerem que a tend&#234;ncia dessa situa&#231;&#227;o &#233; de pioria&#44; uma vez que vemos apenas a ponta do <span class="elsevierStyleItalic">iceberg</span>&#46; O reconhecimento da epidemia de obesidade infanto&#8208;juvenil&#44; como um grande risco para a sa&#250;de f&#237;sica e mental da nova gera&#231;&#227;o&#44; &#233; inconteste e &#8220;visivelmente&#8221; evidente&#46; No entanto&#44; o aumento dos problemas de sa&#250;de mental da popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica &#233; menos &#8220;vis&#237;vel&#8221;&#44; mas igualmente amea&#231;ador&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es do desenvolvimento&#44; como transtorno da linguagem e do aprendizado&#44; defici&#234;ncia intelectual&#44; TDAH &#40;transtorno de d&#233;ficit de aten&#231;&#227;o e hiperatividade&#41;&#44; TEA &#40;transtorno do espectro do autismo&#41; e outros problemas comportamentais j&#225; s&#227;o as cinco causas mais frequentes de limita&#231;&#227;o das atividades usuais da crian&#231;a por condi&#231;&#245;es cr&#244;nicas nos Estados Unidos&#44; na frente at&#233; da asma ou das doen&#231;as respirat&#243;rias em geral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;10</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios s&#227;o os fatores relacionados a esse aumento de preval&#234;ncia&#44; como mudan&#231;a de crit&#233;rios diagn&#243;sticos e maior conhecimento da popula&#231;&#227;o e da comunidade m&#233;dica sobre esses transtornos&#44; especialmente dos pediatras&#46; Tamb&#233;m tem contribu&#237;do o atual conhecimento sobre os m&#250;ltiplos determinantes do desenvolvimento infantil&#44; tanto biol&#243;gicos &#40;como a predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#41; como ambientais&#44; e as experi&#234;ncias precoces&#44; que influenciam o c&#233;rebro em desenvolvimento&#44; incluindo mudan&#231;as do &#8220;estilo de vida&#8221; das fam&#237;lias&#44; tanto as que residem em &#225;reas urbanas como rurais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;12</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Academia Americana de Pediatria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> tem tentado destacar esse problema&#44; que &#233; comum na inf&#226;ncia&#44; mas frequentemente n&#227;o detectado e n&#227;o tratado&#46; Estimativas recentes apontam que 11&#37; a 20&#37; da popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica americana apresentar&#225;&#44; em qualquer momento do seu desenvolvimento&#44; problemas emocionais ou comportamentais&#44; definidos pelos crit&#233;rios do DSM V &#40;Manual Diagn&#243;stico e Estat&#237;stico de Transtornos Mentais &#8211; 5&#170; Edi&#231;&#227;o&#41;&#46; Essa elevada preval&#234;ncia j&#225; &#233; observada em crian&#231;as de dois a cinco anos e entre adolescentes 37&#37; e 39&#37; ter&#227;o sido diagnosticados com algum transtorno comportamental ou emocional aos 16 anos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Martini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> publicaram em 2012 um manual pela Academia Americana de Psiquiatria da Inf&#226;ncia e Adolesc&#234;ncia&#44; para integrar o trabalho do pediatra e do profissional especializado em sa&#250;de mental infantil&#44; uma vez que &#233; alta a preval&#234;ncia desses transtornos nos Estados Unidos e apenas cerca de 20&#37; dessas crian&#231;as recebem tratamento&#46; Destaca&#8208;se que metade de todas as doen&#231;as mentais no adulto se iniciam na adolesc&#234;ncia e&#44; mesmo se tratando de um momento cr&#237;tico do desenvolvimento infanto&#8208;juvenil&#44; ocorre em m&#233;dia um atraso de oito a 10 anos entre o in&#237;cio dos sintomas e o in&#237;cio do tratamento adequado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo longitudinal feito no sul do Brasil mostrou que 13&#37; das crian&#231;as examinadas aos seis anos de vida apresentavam diagn&#243;stico de transtorno mental&#44; segundo os crit&#233;rios diagn&#243;sticos do DSM&#8208;IV&#44; eram mais frequentes os transtornos de ansiedade &#40;8&#44;8&#37;&#41;&#44; seguidos de TDAH &#40;2&#44;6&#37;&#41;&#44; transtorno opositor&#8208;desafiante&#47;de conduta &#40;2&#44;6&#37;&#41; e depress&#227;o &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#44; o que demonstra o in&#237;cio precoce de doen&#231;as mentais e a necessidade de iniciar uma interven&#231;&#227;o na inf&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Fleitlich &#38; Goodman&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> em pesquisa feita no Rio de Janeiro&#44; com crian&#231;as e adolescentes de sete a 14 anos&#44; de diferentes n&#237;veis socioecon&#244;micos&#44; encontraram que os fatores mais fortemente associados &#224; prov&#225;veis transtornos psiqui&#225;tricos dessa popula&#231;&#227;o foram pobreza&#44; doen&#231;a mental materna e viol&#234;ncia familiar&#46; Outro estudo&#44; feito em S&#227;o Paulo&#44; mostrou a dificuldade de acesso das fam&#237;lias de crian&#231;as com transtornos mentais persistentes a servi&#231;os de sa&#250;de mental&#44; o desconhecimento dos pais sobre esses transtornos de uma das principais barreiras ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Tamb&#233;m &#233; evidente a escassez de profissionais m&#233;dicos da &#225;rea de sa&#250;de mental &#40;pediatra do desenvolvimento e comportamento&#44; neuropediatra e psiquiatra da inf&#226;ncia e adolesc&#234;ncia&#41; e de servi&#231;os que atendam crian&#231;as e adolescente com transtornos menos graves de sa&#250;de mental&#44; que comp&#245;em cerca de 90&#37; dos casos&#46; Isso mostra o qu&#227;o fundamental &#233; a melhor capacita&#231;&#227;o dos pediatras nessa &#225;rea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como estrat&#233;gia de enfrentamento&#44; criaram&#8208;se no Brasil os CAPSi &#40;Centros de Aten&#231;&#227;o Psicossocial Infantil&#8208;Juvenil&#41;&#44; compostos por m&#233;dico &#40;psiquiatra&#44; neurologista ou pediatra com especializa&#231;&#227;o em sa&#250;de mental&#41;&#44; al&#233;m de psic&#243;logo&#44; terapeuta ocupacional&#44; fonoaudi&#243;logo&#44; assistente social&#44; entre outros&#46; Os CAPSi&#44; entretanto&#44; t&#234;m seu foco de aten&#231;&#227;o nos quadros mais graves de transtorno comportamental&#8208;emocional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">O futuro da pediatria&#58; compet&#234;ncias em desenvolvimento infantil e sa&#250;de mental</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Organiza&#231;&#227;o Mundial da Sa&#250;de &#40;OMS&#41; mostra que a elevada frequ&#234;ncia de dist&#250;rbios do desenvolvimento cognitivo e socioemocional &#233; um problema global&#46; Acredita&#8208;se que o percentual de crian&#231;as comprometidas nos pa&#237;ses menos afluentes seja ainda mais grave&#44; em parte pela lacuna &#243;bvia de conhecimento cient&#237;fico relevante para as crian&#231;as de risco e suas fam&#237;lias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;20</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2011&#44; a Grand Challenges in Global Mental Health Initiative &#40;GCGMHI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> definiu as prioridades em sa&#250;de mental para os pr&#243;ximos 10 anos&#44; destacou a import&#226;ncia da vis&#227;o longitudinal da sa&#250;de&#44; uma vez que muitas doen&#231;as da sa&#250;de mental come&#231;am na inf&#226;ncia e necessitam de uma abordagem mais ecol&#243;gica&#44; baseada na comunidade e incluindo assist&#234;ncia &#224; fam&#237;lia&#44; al&#233;m da crian&#231;a&#46; Aumentar o acesso das fam&#237;lias a interven&#231;&#245;es baseadas em evid&#234;ncias cient&#237;ficas deve ser prioridade&#44; especialmente em pa&#237;ses de m&#233;dia e baixa renda&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da reconhecida import&#226;ncia do papel do pediatra como cuidador e defensor da crian&#231;a&#44; por que atualmente tantos de n&#243;s se omitem em orientar os pais dos nossos pacientes&#63; Em expor as reais necessidades das crian&#231;as para se desenvolver de forma saud&#225;vel&#44; como&#58; estabelecimento de rotinas e alimenta&#231;&#227;o adequadas&#44; higiene do sono&#44; treino do controle esfincteriano e&#44; principalmente&#44; a import&#226;ncia da postura amorosa dos pais com intera&#231;&#227;o sensitiva e &#8220;proativa&#8221;&#44; mas tamb&#233;m estabelecendo limites&#44; inclusive quanto &#224; exposi&#231;&#227;o &#224; m&#237;dia&#46; O pediatra &#233; um dos primeiros profissionais que podem intervir nessas dificuldades&#44; triar fam&#237;lias e crian&#231;as de risco&#44; orientar sobre estilo parental adequado e fazer encaminhamento a servi&#231;os especializados quando necess&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios s&#227;o os motivos que dificultam o pediatra se sentir respons&#225;vel&#44; como o profissional de &#8220;primeira linha&#8221; pass&#237;vel de levantar a suspeita diagn&#243;stica &#40;mesmo que apenas com base cl&#237;nica&#41; de que seu paciente seja portador de TDAH&#44; TEA&#44; transtorno da aprendizagem&#44; dist&#250;rbio da alimenta&#231;&#227;o e sono&#44; depress&#227;o&#44; abuso de subst&#226;ncia ou outras altera&#231;&#245;es comportamentais&#46; Entre essas barreiras&#44; destacam&#8208;se&#58; a falta de confian&#231;a do pediatra na sua capacita&#231;&#227;o em diagnosticar e acompanhar essas crian&#231;as&#59; falta de tempo nas estressantes atividades do dia a dia para usar instrumentos de triagem validados&#59; car&#234;ncia desses instrumentos validados para o Brasil e falta de manuais nacionais pr&#225;ticos e eficazes para gui&#225;&#8208;lo nessa &#225;rea&#59; car&#234;ncia grave de profissionais ou servi&#231;os especializados em desenvolvimento infantil &#40;pediatras do desenvolvimento e comportamento&#44; psiquiatras ou neurologistas infantis&#41; para encaminhar as crian&#231;as com dificuldades no seu desenvolvimento e comportamento&#59; falta de intera&#231;&#227;o entre os diversos profissionais de sa&#250;de&#44; educa&#231;&#227;o e assist&#234;ncia social&#44; que est&#227;o diretamente ligados ao desenvolvimento e comportamento&#59; e&#44; por &#250;ltimo&#44; falta de remunera&#231;&#227;o e adequa&#231;&#227;o de carga hor&#225;ria para fazer essa triagem adequadamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;25</span></a> Essas dificuldades frustram e sobrecarregam o pediatra&#46; Lembra&#8208;se que&#44; para o adequado manuseio dos problemas de desenvolvimento e comportamento&#44; temos de &#8220;sair da nossa caixinha&#8221;&#44; ou seja&#44; mudar de paradigma&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12&#44;25&#8211;27</span></a> tem feito um grande esfor&#231;o de introduzir a aten&#231;&#227;o &#224; sa&#250;de mental na pediatria&#44; publica in&#250;meros artigos e manuais sobre o tema&#44; salienta a import&#226;ncia da educa&#231;&#227;o continuada e prop&#245;e inova&#231;&#245;es na grade curricular da gradua&#231;&#227;o em medicina e na resid&#234;ncia em pediatria&#46; Para que aconte&#231;a de fato uma mudan&#231;a de paradigma &#233; necess&#225;rio mudar habilidades&#44; conhecimentos e atitudes&#44; adquirir compet&#234;ncias que se sobrep&#245;em &#224;s de profissionais da sa&#250;de mental infantil&#44; tanto em levantar suspeitas diagn&#243;sticas precocemente como de promover um estilo de vida saud&#225;vel&#44; dar orienta&#231;&#245;es comportamentais e diminuir os problemas mentais por meio do fortalecimento da resili&#234;ncia das crian&#231;as e suas fam&#237;lias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Ou seja&#44; precisamos conhecer bem as varia&#231;&#245;es normais do desenvolvimento infantil para diferenci&#225;&#8208;las das altera&#231;&#245;es cognitivas&#44; comportamentais e&#47;ou emocionais e abranger sempre o contexto em que a crian&#231;a vive&#44; al&#233;m de perceber que as crian&#231;as mostram seus problemas de sa&#250;de mental de forma peculiar&#44; muitas vezes bastante diferente dos adolescentes e adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo recente feito nos Estados Unidos com crian&#231;as e adolescente de dois a 21 anos encontrou que apesar de o m&#233;dico de aten&#231;&#227;o prim&#225;ria acompanhar sozinho quatro em cada 10 crian&#231;as com TDAH e 1&#47;3 das com problemas de sa&#250;de mental outros&#44; esses prescreveram mais psicoestimulantes e alfa&#8208;agonistas do que os psiquiatras infantis&#46; A car&#234;ncia de especialistas em desenvolvimento infantil pode ter contribu&#237;do para uma maior propor&#231;&#227;o de diagn&#243;stico de TDAH em detrimento do diagn&#243;stico de transtornos de ansiedade e de humor&#46; O estudo ressalta a import&#226;ncia do trabalho colaborativo entre pediatras&#44; pediatras do desenvolvimento e comportamento&#44; psiquiatras e neurologistas infantis para aplicar conhecimento atualizado para a adequada capacita&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Atualiza&#231;&#227;o de neuroci&#234;ncia e ci&#234;ncia do comportamento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sa&#250;de mental &#233; a base fundamental para se alcan&#231;arem todas as outras habilidades do desenvolvimento humano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Mundialmente&#44; h&#225; indicativos claros de que o aumento da detec&#231;&#227;o precoce de altera&#231;&#245;es do desenvolvimento infantil e consequente in&#237;cio precoce da estimula&#231;&#227;o &#233; uma prioridade crucial&#44; inicialmente para o bem&#8208;estar de nossas crian&#231;as e suas fam&#237;lias&#44; mas posteriormente para toda a comunidade&#44; uma vez que &#8220;o futuro de qualquer sociedade depende de sua habilidade de adotar estrat&#233;gias para um melhor desenvolvimento da pr&#243;xima gera&#231;&#227;o&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos em neuroci&#234;ncia&#44; biologia molecular&#44; epigen&#233;tica e ci&#234;ncias sociais e comportamentais t&#234;m mostrado que nos desenvolvemos segundo nossa programa&#231;&#227;o gen&#233;tica&#44; mas com grande influ&#234;ncia das experi&#234;ncias vividas no in&#237;cio da vida&#44; essa intera&#231;&#227;o entre os fatores biol&#243;gicos e ambientais &#233; a base para a sa&#250;de mental&#46; As experi&#234;ncias precoces moldam a arquitetura do c&#233;rebro e modificam seu funcionamento&#44; de forma transit&#243;ria ou permanente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;28&#44;30</span></a> &#201; bem conhecido que o c&#233;rebro &#233; mais pl&#225;stico na vida intrauterina e na primeira inf&#226;ncia&#44; &#233; tanto mais vulner&#225;vel a riscos como tamb&#233;m mais &#8220;mold&#225;vel&#8221; por meio de est&#237;mulos adequados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24&#44;28&#44;30&#8211;32</span></a> Entretanto&#44; o c&#233;rebro n&#227;o &#233; infinitamente pl&#225;stico e quanto mais precoces e prolongadas forem as experi&#234;ncias negativas&#44; mais resistente fica o c&#233;rebro &#224;s interven&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> O impacto das experi&#234;ncias n&#227;o se expressa apenas no desenvolvimento infantil precoce&#44; mas est&#225; tamb&#233;m intimamente ligado ao aprendizado escolar futuro&#44; &#224; sa&#250;de f&#237;sica ao longo da vida&#44; &#224; produtividade econ&#244;mica e &#224; forma&#231;&#227;o da cidadania&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As experi&#234;ncias que influenciam o desenvolvimento infantil s&#227;o m&#250;ltiplas&#44; ressalta&#8208;se que a rela&#231;&#227;o afetuosa e protetora da crian&#231;a com os pais&#44; cuidadores&#44; parentes e professores &#233; fundamental para o desenvolvimento socioemocional e cognitivo adequados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Por outro lado&#44; estresse prolongado por pobreza extrema&#44; guerras&#44; exposi&#231;&#227;o &#224; viol&#234;ncia&#44; abuso sexual&#44; doen&#231;as ps&#237;quicas parentais &#40;especialmente depress&#227;o materna e uso de drogas pelos pais&#41;&#44; entre outras causas&#44; associados &#224; falta de intera&#231;&#227;o protetora com adultos&#44; podem levar a uma excessiva e prolongada ativa&#231;&#227;o do sistema de resposta ao estresse da crian&#231;a&#46; Essa ativa&#231;&#227;o inclui eleva&#231;&#227;o persistente dos horm&#244;nios do estresse&#44; que&#44; por sua vez&#44; diminuem a conectividade de &#225;reas cerebrais espec&#237;ficas&#44; como o c&#243;rtex pr&#233;&#8208;frontal e o sistema l&#237;mbico &#40;amigdala e hipocampo&#41; e prejudicam tanto o desenvolvimento cognitivo como o aprendizado das habilidades sociais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24&#44;31&#8211;33</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prover ambientes estimuladores&#44; n&#227;o s&#243; no aspecto neuromotor e cognitivo&#44; mas tamb&#233;m do desenvolvimento socioemocional&#44; em casa&#44; na creche ou na educa&#231;&#227;o infantil&#44; &#233; uma das maiores responsabilidades da sociedade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Do ponto de vista econ&#244;mico&#44; est&#225; comprovado que investir precocemente nas habilidades sociais e de sa&#250;de mental &#40;como nas capacidades de aten&#231;&#227;o&#44; persist&#234;ncia&#44; motiva&#231;&#227;o e autocontrole&#41; tem elevada raz&#227;o custo&#8208;benef&#237;cio por impactar na futura produtividade da na&#231;&#227;o&#44; potencializar o desenvolvimento cognitivo dos adolescentes e adultos&#44; demonstrado pelo melhor rendimento escolar e pela diminui&#231;&#227;o da criminalidade e da gravidez na adolesc&#234;ncia&#44; especialmente na popula&#231;&#227;o em desvantagem socioecon&#244;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre esses est&#237;mulos&#44; &#233; importante focar nas fun&#231;&#245;es executivas&#44; destacam&#8208;se a mem&#243;ria de trabalho&#44; o controle dos impulsos&#44; a capacidade em planejar e manter&#8208;se atento numa atividade e a flexibilidade mental&#46; N&#227;o nascemos com essas habilidades&#44; apenas com o potencial para aprend&#234;&#8208;las&#44; e esse aprendizado depende das nossas experi&#234;ncias desde o nascimento at&#233; a adolesc&#234;ncia&#46; As fun&#231;&#245;es executivas s&#227;o extremamente necess&#225;rias&#44; tanto para aquisi&#231;&#245;es cognitivas como para as sociais&#47;emocionais&#46; As habilidades executivas rudimentares j&#225; podem ser observadas no fim do primeiro ano&#44; mas se tornam mais evidentes a partir dos tr&#234;s anos&#44; quando a crian&#231;a j&#225; consegue seguir um comando com duas etapas&#44; fazer escolhas simples&#44; manter o foco de aten&#231;&#227;o em determinada atividade por um certo tempo etc&#46; As fun&#231;&#245;es executivas&#44; entretanto&#44; se desenvolvem e fortalecem at&#233; o in&#237;cio da vida adulta&#44; est&#227;o ligadas ao sucesso pedag&#243;gico e laboral e tamb&#233;m ao desenvolvimento social&#44; emocional e moral&#46; As brincadeiras sociais e imaginativas e as rela&#231;&#245;es crian&#231;a&#8208;adulto positivas levam a crian&#231;a a desenvolver suas habilidades executivas e alcan&#231;ar mais facilmente sua independ&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A brincadeira n&#227;o estruturada &#40;n&#227;o dirigida por um adulto&#41; &#233; um aspecto fundamental do processo f&#237;sico&#44; cognitivo&#44; social e emocional na inf&#226;ncia e o pediatra necessita orientar previamente as fam&#237;lias de seus pequenos pacientes sobre esse tema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Com as mudan&#231;as de estilo de vida&#44; a entrada da mulher no mercado de trabalho sem o aumento concomitante da atua&#231;&#227;o do pai na casa e a pressa de adaptar a crian&#231;a ao ritmo dos adultos&#44; a press&#227;o social e escolar&#44; j&#225; na primeira inf&#226;ncia&#44; pelo resultado final baseado nos conhecimentos &#40;leitura e racioc&#237;nio l&#243;gico&#41; e o <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> maci&#231;o dos &#8220;produtos&#8221; extracurriculares&#44; os pais acreditam que quanto mais atividades estruturadas as crian&#231;as tiverem&#44; melhor ser&#225; seu desenvolvimento&#46; Muitas vezes o tempo precioso de intera&#231;&#227;o entre as crian&#231;as e seus pais &#40;cuidadores&#41; &#233; usado para organizar atividades especiais e no transporte das crian&#231;as de uma atividade para outra&#46; Mesmo sabendo que o brincar &#40;e ter algum tempo livre para o adolescente&#41; &#233; essencial para o aprendizado e a sa&#250;de mental&#44; nossas crian&#231;as s&#227;o progressivamente sobrecarregadas de atividades dirigidas&#44; em detrimento das atividades criativas e ativas&#44; desenvolvem muitas vezes sinais de estresse&#44; ansiedade e somatiza&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infelizmente&#44; muitas institui&#231;&#245;es de ensino no nosso pa&#237;s&#44; que prestam servi&#231;o a lactentes e pr&#233;&#8208;escolares&#44; priorizam o treinamento de habilidades cognitivas&#44; diminuem o tempo e o investimento das habilidades socioemocionais&#46; E quando a crian&#231;a perde seu foco de aten&#231;&#227;o&#44; do seu controle emocional e comportamental&#44; e n&#227;o consegue fazer escolhas ou seguir as instru&#231;&#245;es do adulto&#44; esses comportamentos s&#227;o interpretados como volunt&#225;rios&#46; Isso fica evidente com o aumento de expuls&#227;o de crian&#231;as que frequentam pr&#233;&#8208;escolas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; muitas crian&#231;as s&#243; conseguem frequentar a educa&#231;&#227;o infantil a partir dos quatro anos e essa idade n&#227;o &#233; suficientemente precoce para proteger crian&#231;as que vivem em ambientes de risco&#46; O ideal seria que m&#227;es que s&#227;o mais vulner&#225;veis j&#225; recebessem suporte no in&#237;cio da gravidez&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspecto devastador para o desenvolvimento infantil e especialmente para a aquisi&#231;&#227;o das fun&#231;&#245;es executivas &#233; a neglig&#234;ncia&#44; definida como aus&#234;ncia da aten&#231;&#227;o&#44; responsividade e prote&#231;&#227;o dos cuidadores&#44; suficientes e adequadas &#224; idade e necessidade da crian&#231;a&#46; A neglig&#234;ncia &#233; claramente a forma mais frequente de maltrato&#44; pode ser expressa como f&#237;sica ou de supervis&#227;o&#44; psicol&#243;gica&#44; &#224; sa&#250;de ou educacional&#46; Frequentemente elas ocorrem concomitantemente e crian&#231;as jovens v&#237;timas de neglig&#234;ncia grave e cr&#244;nica apresentam desenvolvimento pior do que as v&#237;timas de outros tipos de maltrato&#46; Esse tipo de neglig&#234;ncia leva a uma grande variedade de altera&#231;&#245;es no crescimento &#40;diminui&#231;&#227;o do crescimento encef&#225;lico e corporal&#41; e desenvolvimento motor&#44; cognitivo&#44; da linguagem&#44; do aprendizado&#44; assim como maior preval&#234;ncia de transtornos mentais&#44; como ansiedade&#44; depress&#227;o&#44; transtorno de personalidade&#44; baixa autoestima e dificuldade de intera&#231;&#227;o com os pares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; a literatura m&#233;dica tem apresentado modelos de interven&#231;&#227;o que parecem promissores&#44; diminuem o impacto negativo da neglig&#234;ncia&#44; ou seja&#44; melhoram as fun&#231;&#245;es cognitivas&#44; da aten&#231;&#227;o e da mem&#243;ria e diminuem dificuldades comportamentais e emocionais&#46; Essas interven&#231;&#245;es precisam abranger a fam&#237;lia &#40;pois frequentemente t&#234;m&#8208;se associado problemas parentais de sa&#250;de mental&#41;&#44; ser de longa dura&#231;&#227;o e iniciada o mais precocemente poss&#237;vel&#44; al&#233;m de usar m&#233;todos com evid&#234;ncia cient&#237;fica de efic&#225;cia&#46; A pergunta que fica &#233;&#58; como podemos como pediatras assegurar que todas as crian&#231;as recebem os cuidados de que precisam&#63; Sem sombra de d&#250;vida&#44; precisamos mudar nossa forma de identificar neglig&#234;ncia e advogar em favor da crian&#231;a&#44; mesmo se tivermos de sair das fronteiras tradicionais da medicina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mas a ci&#234;ncia tamb&#233;m nos mostra aspectos que favorecem o desenvolvimento&#44; como a resili&#234;ncia&#44; que &#233; entendida como uma resposta adaptativa positiva frente a adversidades&#46; Resili&#234;ncia n&#227;o &#233; s&#243; uma caracter&#237;stica pessoal ou imut&#225;vel&#44; mas sim o resultado da intera&#231;&#227;o de m&#250;ltiplos fatores protetores do ambiente e um sistema biol&#243;gico altamente responsivo&#46; Pode&#44; portanto&#44; ser fortalecida por meio de intera&#231;&#245;es positivas de reciprocidade entre o lactente e seu cuidador&#46; &#201; importante lembrar que nem todo estresse &#233; danoso &#224; crian&#231;a e aprender a lidar com obst&#225;culos rotineiros da vida&#44; os chamados estresses positivos&#44; possibilita o desenvolvimento das fun&#231;&#245;es executivas e habilidades de autocontrole&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como exemplo de promo&#231;&#227;o da resili&#234;ncia as crian&#231;as precisam de adultos que acreditem incondicionalmente em suas potencialidades de que se tornar&#227;o pessoas compassivas&#44; generosas e criativas&#46; The Positive Youth Development Movement<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> sugere os marcos fundamentais e os denomina de &#8220;Os sete blocos essenciais de constru&#231;&#227;o da resili&#234;ncia&#8221;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compet&#234;ncia&#58; quando percebermos que crian&#231;as e jovens fazem algo certo e lhes damos oportunidades para desenvolver habilidades importantes eles sentem&#8208;se competentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confian&#231;a&#58; eles precisam de confian&#231;a para ser capazes de navegar pelo mundo&#44; pensar fora da caixa e enfrentar desafios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conectividade&#58; ter conex&#245;es com outras pessoas&#44; escola e comunidade amplia a seguran&#231;a que lhes permite desenvolver autonomia e criar solu&#231;&#245;es criativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Car&#225;ter&#58; as crian&#231;as precisam de um claro senso do que &#233; certo e errado e de compromisso com a integridade&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contribui&#231;&#227;o&#58; as crian&#231;as e os adolescentes que contribuem para o bem&#8208;estar dos outros receber&#227;o gratid&#227;o ao inv&#233;s da condena&#231;&#227;o&#46; Eles v&#227;o aprender que ao contribuir v&#227;o se sentir bem e podem faz&#234;&#8208;lo sem vergonha&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8220;Coping&#8221;&#58; quem tem uma variedade de estrat&#233;gias de enfrentamento saud&#225;veis ser&#225; menos propenso &#224; impulsividade e recorrer&#225; a solu&#231;&#245;es impensadas perigosas quando est&#225; em situa&#231;&#227;o de estresse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controle&#58; as crian&#231;as que entendem que privil&#233;gios e respeito s&#227;o obtidos por meio da demonstra&#231;&#227;o de responsabilidade v&#227;o aprender a fazer escolhas melhores e controladas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pediatra tem tido mais acesso a informa&#231;&#245;es sobre os principais transtornos do desenvolvimento cognitivo e socioemocional&#44; como defici&#234;ncia intelectual&#44; TDAH&#44; TEA&#44; dist&#250;rbio de aprendizagem&#44; transtorno de ansiedade e humor&#46; Gostar&#237;amos&#44; no entanto&#44; de abordar brevemente dois aspectos que deveriam ser inclu&#237;dos na rotina do acompanhamento pedi&#225;trico&#58; a crian&#231;a dif&#237;cil e a que apresenta dist&#250;rbio do sono&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das queixas mais frequentes nos consult&#243;rios pedi&#225;tricos &#233; a dificuldade de pais&#44; cuidadores e professores de lidar com crian&#231;as que apresentam temperamento dif&#237;cil&#44; sem altera&#231;&#245;es no desenvolvimento neuropsicomotor&#46; Elas podem mostrar baixo limiar &#224; frustra&#231;&#227;o com comportamento desafiador&#44; teimoso&#44; insistente&#44; inquieto&#44; facilmente irrit&#225;vel ou at&#233; agressivo&#44; mas tamb&#233;m podem ser muito t&#237;midos&#44; medrosos ou hipersens&#237;veis&#44; com dificuldades sensoriais diversas&#44; especialmente quanto a alimentos&#44; roupas e sons&#46; Eles s&#227;o frequentemente intensos em seus sentimentos ou comportamentos&#44; demandam muita aten&#231;&#227;o dos adultos e causam frequentemente conflitos familiares&#44; escolares e entre os pares&#46; Essas crian&#231;as costumam colocar os adultos em cheque e os deixam confusos&#44; frustrados e inseguros quanto &#224; intencionalidade da crian&#231;a e quanto a capacidade parental de cuidar delas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sem d&#250;vida&#44; como primeira orienta&#231;&#227;o aos pais&#44; o pediatra deve mostrar empatia e valorizar a preocupa&#231;&#227;o da fam&#237;lia&#44; al&#233;m de explicar a percep&#231;&#227;o equivocada deles em rela&#231;&#227;o &#224; inten&#231;&#227;o negativa da crian&#231;a&#46; Os limites e as regras devem ser diretos&#44; coerentes e consistentes&#44; por isso devem valer para todos &#40;pai&#44; m&#227;e e cuidadores&#41; e ser usados rotineiramente&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o pedi&#225;trica deve fortalecer os pais e deixar claro que eles&#44; como os adultos nessa rela&#231;&#227;o&#44; s&#227;o os respons&#225;veis em manter a calma&#44; a seguran&#231;a e os regras previamente determinadas&#44; estabelecer e esclarecer &#224; crian&#231;a sobre os limites e as consequ&#234;ncias em infringi&#8208;los&#46; Como j&#225; citado anteriormente&#44; urge os pais entenderem e aceitarem que vivenciar o estresse positivo da frusta&#231;&#227;o e o consequente aprendizado de lidar de forma construtiva com essa situa&#231;&#227;o &#233; fundamental para o fortalecimento da resili&#234;ncia de seu filho&#40;a&#41;&#46; O refor&#231;o negativo&#44; como puni&#231;&#245;es f&#237;sicas ou morais&#44; n&#227;o traz resultado&#44; frequentemente piora a situa&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;41</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; muito importante que&#44; a depender da gravidade&#44; da frequ&#234;ncia e das repercuss&#245;es dos comportamentos inadequados&#44; o pediatra diferencie a crian&#231;a do temperamento dif&#237;cil da crian&#231;a com transtornos neuropsiqui&#225;tricos &#91;TDAH&#44; TOD &#40;transtorno desafiador opositivo&#41;&#44; TAG &#40;transtorno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da ansiedade generalizada&#41;&#44; entre outros&#93;&#44; que necessite uma avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica e tratamento adequados&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao dist&#250;rbio de sono&#44; verifica&#8208;se elevada ocorr&#234;ncia&#44; est&#225; presente em um quarto das crian&#231;as e dos adolescentes&#46; Entre aqueles com defici&#234;ncia intelectual&#44; transtornos do desenvolvimento &#40;TDAH e TEA&#41; ou outros transtornos psiqui&#225;tricos&#44; o percentual varia entre 50&#37; e 80&#37;&#46; Pr&#225;ticas parentais podem influenciar profundamente o padr&#227;o de sono da crian&#231;a&#44; ou seja&#44; falta de rotina&#44; dificuldade de colocar limites e dar muita aten&#231;&#227;o &#224;s crian&#231;as relutantes em adormecer aumentam muito a chance do estabelecimento de ins&#244;nia comportamental&#44; que&#44; ao contr&#225;rio do que se pensa&#44; pode se perpetuar at&#233; a vida adulta&#46; Al&#233;m disso&#44; o conhecimento&#44; as atitudes e o estado emocional dos pais frequentemente determinam se eles considerar&#227;o o padr&#227;o de sono infantil como um problema ou n&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#201; importante lembrar que cabe ao pediatra fazer em sua consulta perguntas a respeito desse padr&#227;o&#44; uma vez que os pais frequentemente n&#227;o relatam problemas com o sono&#44; pois acham &#8220;normal&#8221; a crian&#231;a ter o ritmo de sono compat&#237;vel com o do adulto e desconhecem que o sono insuficiente na inf&#226;ncia pode causar d&#233;ficit de crescimento e dificuldade de concentra&#231;&#227;o e do aprendizado&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A seguir descreveremos instrumentos de triagem&#47;avali&#231;&#227;o do desenvolvimento e da sa&#250;de mental mais usados no Brasil&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Instrumentos de triagem do desenvolvimento infantil mais usados no Brasil</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da reconhecida import&#226;ncia de detectar transtornos do desenvolvimento e comportamento na inf&#226;ncia o mais precocemente poss&#237;vel&#44; essa pr&#225;tica ainda n&#227;o faz parte da rotina da maioria das consultas pedi&#225;tricas&#46; V&#225;rias entidades internacionais&#44; como a AAP&#44; a Sociedade Americana de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento&#44; a Academia Americana de Psiquiatria da Inf&#226;ncia e da Adolesc&#234;ncia&#44; o Projeto Europeu de Sa&#250;de Mental do Escolar &#40;SCMHE&#41;&#44; a OMS&#44; entre outras&#44; t&#234;m tentado diminuir essas barreiras por meio da produ&#231;&#227;o de documentos para a educa&#231;&#227;o continuada dos pediatras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;25&#44;43&#44;44</span></a> Essas dificuldades s&#227;o semelhantes &#224;s observadas na implanta&#231;&#227;o do uso de instrumentos de triagem na vigil&#226;ncia do desenvolvimento infantil&#44; sugerido pela AAP &#40;2006&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Uma das li&#231;&#245;es aprendidas nesse processo foi a de que o uso de testes de triagem deve ser rotineiro na pr&#225;tica pedi&#225;trica e precisa contemplar tanto o desenvolvimento neuromotor como o cognitivo e socioemocional&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitos instrumentos avaliam o desenvolvimento neuromotor e o socioemocional como construtos independentes<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> identificam altera&#231;&#245;es no desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva&#44; motor grosso e fino&#44; capacidade de resolu&#231;&#227;o de problemas e cogni&#231;&#227;o separadamente&#46; Entretanto&#44; para avaliar o comportamento e desenvolvimento emocional &#233; necess&#225;rio incluir habilidades mais sutis&#44; como regula&#231;&#227;o emocional&#44; controle inibit&#243;rio&#44; aten&#231;&#227;o&#47;concentra&#231;&#227;o&#44; capacidade de interagir de forma verbal e n&#227;o verbal e o humor&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> recomenda que a vigil&#226;ncia do desenvolvimento deve ser cont&#237;nua e feita em todas as consultas de promo&#231;&#227;o da sa&#250;de&#46; Esse processo&#44; al&#233;m da cuidadosa observa&#231;&#227;o do hist&#243;rico e do contexto de desenvolvimento&#44; inclui a escuta aos pais&#44; pois eles s&#227;o geralmente os primeiros a reconhecer sinais de poss&#237;vel atraso no desenvolvimento&#44; e quaisquer preocupa&#231;&#245;es relatadas devem ser sempre levadas em considera&#231;&#227;o&#46; No entanto&#44; a aus&#234;ncia de preocupa&#231;&#227;o n&#227;o significa necessariamente que o desenvolvimento da crian&#231;a se processe adequadamente&#46; Caso seja observada qualquer altera&#231;&#227;o&#44; deve ser feito um teste de triagem&#46; A AAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> tamb&#233;m recomenda que a triagem para atraso do desenvolvimento deva ser feita em todas as crian&#231;as&#44; por meio de instrumentos padronizados&#44; aos nove&#44; 18&#44; 24 ou 30 meses&#44; independentemente da identifica&#231;&#227;o ou n&#227;o de um atraso durante a vigil&#226;ncia do desenvolvimento&#46; A administra&#231;&#227;o de instrumento espec&#237;fico de triagem para autismo deve ser feita em todas as crian&#231;as entre 18 e 24 meses e caso o resultado seja sugestivo de TEA&#44; a crian&#231;a dever&#225; ser enviada para avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica por um especialista na &#225;rea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> apresenta instrumentos de triagem mais frequentemente usados na avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica do desenvolvimento infantil no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;58</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante ter em mente a natureza din&#226;mica do desenvolvimento da crian&#231;a&#44; pois esse processo n&#227;o ocorre de modo linear&#44; e sim caracterizado por fases de pico&#44; estacion&#225;ria e&#44; &#224;s vezes de regress&#227;o&#46; No entanto&#44; muitas crian&#231;as com altera&#231;&#245;es no desenvolvimento n&#227;o s&#227;o identificadas precocemente&#44; muitas vezes v&#234;m a ser percebidas tardiamente por meio do mau desempenho escolar&#44; com perda de oportunidade de uma interven&#231;&#227;o precoce&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Habilidades necess&#225;rias para prontid&#227;o escolar</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo do desenvolvimento infantil tem demonstrado que a experi&#234;ncia precoce de uma crian&#231;a pode afetar fortemente o seu aprendizado e a sua trajet&#243;ria escolar&#46; As tr&#234;s &#225;reas de habilidades necess&#225;rias para que as crian&#231;as demonstrem sua prontid&#227;o para a escola s&#227;o&#58; capacidade intelectual&#44; motiva&#231;&#227;o para aprender e bom desenvolvimento socioemocional&#46; Entretanto&#44; para desenvolver essas habilidades &#233; vital que a crian&#231;a receba o suporte externo necess&#225;rio&#46; Esse suporte depende do estado de sa&#250;de f&#237;sica&#44; mental e de bem&#8208;estar das fam&#237;lias&#44; mas &#233; influenci&#225;vel&#44; o pediatra tem papel importante em apoiar as fam&#237;lias ao identificar crian&#231;as com dificuldades no desenvolvimento dessas compet&#234;ncias essenciais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prontid&#227;o escolar &#233; um constructo complexo composto por diversas caracter&#237;sticas da crian&#231;a&#44; incluindo a sa&#250;de f&#237;sica e o bem&#8208;estar&#44; a compet&#234;ncia social&#44; maturidade emocional&#44; linguagem e capacidade de comunica&#231;&#227;o&#44; al&#233;m de habilidades cognitivas&#46; Cada um desses aspectos engloba habilidades diversas&#44; como&#58; a&#41; o bem&#8208;estar f&#237;sico inclui o desenvolvimento motor&#44; o estado de sa&#250;de e crescimento e presen&#231;a ou n&#227;o de defici&#234;ncias f&#237;sicas&#59; b&#41; o desenvolvimento social e emocional engloba capacidade de troca de turno ou reciprocidade&#44; coopera&#231;&#227;o&#44; empatia e capacidade de expressar suas emo&#231;&#245;es&#59; c&#41; entre as caracter&#237;sticas que influenciam a aprendizagem incluem&#8208;se entusiasmo&#44; curiosidade&#44; temperamento&#44; cultura e valores&#59; d&#41; o desenvolvimento da linguagem e motor fino inclui a evolu&#231;&#227;o adequada da capacidade de ouvir e compreender&#44; de falar com vocabul&#225;rio apropriado&#44; bem como das compet&#234;ncias iniciais para leitura&#44; escrita e desenho&#59; e&#41; por &#250;ltimo&#44; os conhecimentos gerais e cognitivos&#44; que incluem a associa&#231;&#227;o letras&#47;som&#44; rela&#231;&#245;es espaciais e conceitos num&#233;ricos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lista de verifica&#231;&#227;o na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; traduzida da original School Readiness Checklist&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#233; um exemplo de um guia abrangente de habilidades necess&#225;rias para a crian&#231;a demonstrar estar preparada para iniciar sua escolaridade formal&#44; ou seja&#44; entrar no 1&#176; ano do ensino fundamental&#46; H&#225; uma s&#233;rie de listas de verifica&#231;&#227;o de prontid&#227;o escolar&#44; representam os diversos tipos de habilidades que as crian&#231;as precisam adquirir como prerrequisito para se beneficiar do aprendizado escolar&#46; Todos os itens s&#227;o essencialmente normativos&#44; ou seja&#44; permitem a compara&#231;&#227;o de cada crian&#231;a aos cinco anos com outra &#8220;t&#237;pica&#8221; da mesma idade&#46; No entanto&#44; essas <span class="elsevierStyleItalic">checklists</span> n&#227;o devem ser consideradas como testes de triagem ou n&#227;o devem ser usados pontos de corte para inclus&#227;o ou exclus&#227;o escolar&#44; mas devem ser vistas como guias para ajudar os pais a compreender a abrang&#234;ncia das complexas habilidades necess&#225;rias para a prontid&#227;o escolar e lembr&#225;&#8208;los de que o sucesso da crian&#231;a na escola n&#227;o &#233; apenas uma quest&#227;o de decorar o alfabeto ou ser capaz de contar at&#233; 100&#33; &#8220;Prontid&#227;o&#8221; tamb&#233;m &#233; um termo relativo &#224; cultura e ao ambiente familiar e aos recursos dispon&#237;veis para as crian&#231;as em suas comunidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora o ambiente familiar em que a crian&#231;a vive seja o preditor mais forte de prontid&#227;o escolar&#44; frequentar creches&#44; ber&#231;&#225;rios ou pr&#233;&#8208;escolas de alta qualidade pode compensar a falta de oportunidade para aprender e se desenvolver em casa&#46; Programas de educa&#231;&#227;o precoce devem aprimorar compet&#234;ncias f&#237;sicas&#44; intelectuais e sociais da crian&#231;a&#44; contribuir para o seu desenvolvimento global e prontid&#227;o para a escola&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Muitas crian&#231;as iniciam sua trajet&#243;ria escolar j&#225; com limita&#231;&#245;es em seu desenvolvimento socioemocional&#44; f&#237;sico e cognitivo&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> o que pode ter sido negativamente influenciado pela falta de apoio e conhecimento dos pais sobre a import&#226;ncia dos est&#237;mulos nos primeiros anos de vida&#46; O acompanhamento de grupos de maior risco&#44; como os beb&#234;s nascidos com baixo peso e&#47;ou prematuros&#44; &#233; particularmente importante&#44; uma vez que estudos mostram que a interven&#231;&#227;o precoce pode evitar atraso no desenvolvimento e diminuir a evas&#227;o escolar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habilidades socioemocionais da crian&#231;a podem afetar diretamente a rela&#231;&#227;o entre pares e entre a crian&#231;a e os adultos&#44; como tamb&#233;m o aprendizado individual e as din&#226;micas em sala de aula&#46; Habilidades interpessoais pouco desenvolvidas levam a conflitos com professores&#44; bem como seus pares&#44; resultam em insucesso escolar e possivelmente exclus&#227;o social&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habilidades cognitivas s&#227;o tamb&#233;m importantes preditores de sucesso educacional&#46; Uma metan&#225;lise de seis estudos longitudinais feitos nos Estados Unidos&#44; no Reino Unido e no Canad&#225; concluiu que as habilidades matem&#225;ticas &#40;l&#243;gica&#41; precoces tiveram o maior poder preditivo no sucesso educacional subsequente&#44; seguidas de habilidades de leitura &#40;linguagem&#41; e em manter a aten&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitos pediatras n&#227;o consideram que o seu papel inclui a avalia&#231;&#227;o e o acompanhamento de problemas emocionais ou comportamentais&#46; No entanto&#44; esses problemas est&#227;o associados a atraso do desenvolvimento motor e da linguagem&#44; das habilidades em participar de jogos e brincadeiras em grupo&#44; mesmo se considerarmos diferen&#231;as culturais e demogr&#225;ficas&#46; Um estudo feito por Montes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> sobre crian&#231;as com problemas de comportamento encontrou atraso no desenvolvimento da prontid&#227;o escolar de 0&#44;6&#8208;1&#44; desvio padr&#227;o em v&#225;rios testes de desenvolvimento&#44; em compara&#231;&#227;o com crian&#231;as sem problemas comportamentais&#44; e que os pais de crian&#231;as com problemas de comportamento foram cinco vezes mais propensos a relatar que o seu filho n&#227;o estava pronto para a escola&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclus&#245;es</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os questionamentos anteriormente formulados neste artigo podem ser respondidos com a constata&#231;&#227;o de que n&#243;s&#44; pediatras&#44; podemos e devemos ajudar no desenvolvimento global e na prepara&#231;&#227;o para a escola de nossas crian&#231;as&#44; promover um bom v&#237;nculo pais&#47;beb&#234;&#59; uma boa sa&#250;de f&#237;sica e nutricional&#59; rotinas do sono&#44; alimenta&#231;&#227;o e da exposi&#231;&#227;o &#224; m&#237;dia&#59; destacar a import&#226;ncia do brincar&#59; oferecer orienta&#231;&#227;o antecipat&#243;ria para os pais e identificar as crian&#231;as e fam&#237;lias de risco&#46; Para isso &#233; necess&#225;rio integrar a vigil&#226;ncia sistem&#225;tica do desenvolvimento e comportamento em nossas pr&#225;ticas regulares&#46; Tamb&#233;m precisamos estar alertas aos riscos psicossociais&#44; como viol&#234;ncia familiar&#44; depress&#227;o materna e abuso de subst&#226;ncias&#44; e aumentar nossos contatos com servi&#231;os de apoio escolares&#44; comunit&#225;rios e familiares&#46; Por fim&#44; nosso trabalho se completa quando conseguimos fazer a fam&#237;lia compreender que nada &#233; mais importante para nossas crian&#231;as do que&#58; manter rela&#231;&#245;es de reciprocidade e carinho&#44; ajudar a crian&#231;a a saber o que se espera dela e tentar compreender suas expectativas&#59; refor&#231;ar positivamente &#40;n&#227;o significa dar presentes&#33;&#41; por meio de elogios e carinho os seus sucessos do quotidiano&#59; ler&#44; brincar e cantar juntos como atividade familiar di&#225;ria&#59; e&#44; principalmente&#44; oferecer estabilidade e cuidados afetuosos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflitos de interesse</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Instrumentos de triagem multidom&#237;nios preenchidos pelos pais</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nome do instrumento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dom&#237;nios do desenvolvimento e descri&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Faixa et&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo de administra&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo de pontua&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Informa&#231;&#227;o psicom&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respons&#225;vel por<br>administrar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ages and Stages Questionnaire&#44; 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; &#40;ASQ&#8208;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comunica&#231;&#227;o&#44; coordena&#231;&#227;o motora ampla&#44; coordena&#231;&#227;o motora fina&#44; resolu&#231;&#227;o de problemas&#44; pessoal&#47;social&#46; Cada dom&#237;nio cont&#233;m 6 quest&#245;es sobre importantes marcos do desenvolvimento apropriado para cada idade&#44; totalizando 30 itens&#46; &#201; composto por 21question&#225;rios para cada intervalo de idade &#40;2&#44; 4&#44; 6&#44; 8&#44; 10&#44; 12&#44; 14&#44; 16&#44; 18&#44; 20&#44; 22&#44; 24&#44; 27&#44; 30&#44; 33 e 36 meses&#41;&#46; O ASQ&#8208;3 est&#225; traduzido para o portugu&#234;s e validado no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Informa&#231;&#227;o do produto&#58; www&#46;brookespublishing&#46;com&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 a 66 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">As respostas para cada pergunta podem ser&#58; &#8220;Sim&#8221; &#40;10 pontos&#41;&#44; &#8220;&#192;s vezes&#8221; &#40;5 pontos&#41; e &#8220;Ainda n&#227;o&#8221; &#40;zero ponto&#41;&#46; As respostas s&#227;o convertidas em pontua&#231;&#245;es para cada um dos 5 dom&#237;nios e s&#227;o comparadas com valores normativos para a idade&#46; Pontua&#231;&#245;es igual ou abaixo dos pontos de corte indicam atraso no desenvolvimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidade&#58; 82 a 89&#37;&#59; Especificidade&#58; 77 a 92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pais&#47;cuidadores Pontua&#231;&#227;o do question&#225;rio deve ser feita por profissionais da sa&#250;de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ages and Stages<br>Questionnaires&#58;<br>Social&#8208;Emotional<br>&#40;ASQ&#58;SE&#8208;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Foi elaborado para identificar crian&#231;as necessitando de avalia&#231;&#227;o complementar na &#225;rea do desenvolvimento social e emocional&#44; incluindo autorregula&#231;&#227;o&#44; comunica&#231;&#227;o&#44; autonomia&#44; enfrentamento e relacionamento&#46; &#201; composto por 9 question&#225;rios para as idades de 2&#44; 6&#44; 12&#44; 18&#44; 24&#44; 30&#44; 36&#44; 48 e 60 meses&#46; Vers&#227;o dispon&#237;vel em ingl&#234;s e espanhol&#46; Informa&#231;&#227;o do produto&#58;<br><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.brookespublishing.com/">www&#46;brookespublishing&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 a 72 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada question&#225;rio gera um &#250;nico escore que&#44; se estiver acima do ponto de corte&#44; ao contr&#225;rio do ASQ&#8208;3&#44; indica atraso no desenvolvimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidade&#58; 71&#37; a 85&#37;&#59; Especificidade&#58; 90&#37; a 98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bayley Scales of Infant and Toddler Development&#44; Screening Test III&#44; 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cogni&#231;&#227;o&#44; linguagem &#40;expressiva e receptiva&#41;&#44; motricidade &#40;grossa e fina&#41;&#46; As quest&#245;es foram selecionadas da Bayley Scales of Infant and Toddler Development&#44; &#40;3<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#41;&#46; Em cada item existe duas op&#231;&#245;es de resposta&#44; dependendo da observa&#231;&#227;o do comportamento&#58; &#8220;um&#8221; se presente e &#8220;zero&#8221; se ausente&#46; Vers&#227;o em ingl&#234;s e espanhol&#46; Informa&#231;&#227;o do produto&#58;<br>www&#46;harcourtassessment&#46;com&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 a 42 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A avalia&#231;&#227;o de cada dom&#237;nio produz escores&#44; possibilitando ao examinador comparar com o ponto de corte para cada idade e classificar o desenvolvimento da crian&#231;a&#44; como&#58; &#8220;Em risco&#8221;&#44; &#8220;Emergente&#8221; e &#8220;Competente&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acur&#225;cia variou entre moderada a boa em rela&#231;&#227;o a Bayley Scale of Infant and Toddler Development III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Administra&#231;&#227;o direta por profissional treinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Denver<br>Developmental<br>Screening Test II&#44; 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#46; &#40;DDST&#8208;II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Motricidade &#40;grossa e fina&#41;&#44; linguagem e compet&#234;ncia pessoal&#8208;social&#46; Apresenta 125 itens divididos por 4 dom&#237;nios e por 4 faixas et&#225;rias&#46; Tem tamb&#233;m um question&#225;rio de pr&#233;&#8208;triagem do desenvolvimento &#40;PDQ&#8208;II&#41;&#44; constitu&#237;do por 91 quest&#245;es retiradas do DDST&#8208;II&#46; H&#225; vers&#227;o dispon&#237;vel do teste de Denver II em portugu&#234;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><br>Informa&#231;&#227;o do produto&#58;<br><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="http://www.denverii.com/">www&#46;denverii&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 a 72 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A crian&#231;a &#233; categorizada como &#8220;Aprovada&#47;Reprovada&#8221; para cada quest&#227;o e essas respostas s&#227;o verificadas se est&#227;o ou n&#227;o dentro da faixa esperada de normalidade do desenvolvimento para cada idade&#46; A crian&#231;a &#233; classificada como&#58; &#8220;Normal&#8221;&#44; &#8220;Suspeita&#8221; ou &#8220;Com atraso&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidade&#58; 56 a 83&#37;&#59; Especificidade&#58; 43 a 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Administra&#231;&#227;o direta por profissional treinado e entrevista aos pais sobre alguns itens&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modified Checklist for Autism in Toddlers<br>&#40;M&#8208;CHAT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Identificar crian&#231;as em risco para transtorno do espectro autista&#46; Tem em m&#233;dia 23 itens com respostas do tipo &#8220;Sim&#8221; e &#8220;N&#227;o&#8221;&#46; Aborda a intera&#231;&#227;o social&#44; comunica&#231;&#227;o&#44; aten&#231;&#227;o compartilhada&#44; brincadeira simb&#243;lica e referenciamento social&#46; A escala M&#8208;CHAT est&#225; traduzida e validada em portugu&#234;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Existe nova vers&#227;o M&#8208;CHAT&#8208;R&#47;F ainda n&#227;o traduzida para o portugu&#234;s&#46; Informa&#231;&#227;o do produto&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="http://www.firstsigns,org/">www&#46;firstsigns&#44;org</span> ou <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0020" href="http://www.mchatscreen.com/">www&#46;mchatscreen&#46;com</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 a 30 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Crian&#231;as que falham em um total de 3 ou mais itens ou em 2 ou mais itens cr&#237;ticos&#44; devem ser encaminhados para avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica por um especialista em avaliar TEA em crian&#231;as muito jovens&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidade&#58; 85 a 87&#37;&#59; Especificidade&#58; 93 a 99&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pais&#47;cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Swanson&#44; Nolan and Pelham Scale &#40;SNAP&#8208;IV&#41;&#44; vers&#227;o abreviada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Avalia a gravidade da desaten&#231;&#227;o e hiperatividade&#47;impulsividade atrav&#233;s de escores quantitativos&#46; Tem 18 itens &#40;9 sintomas de desaten&#231;&#227;o&#44; 6 de hiperatividade e 3 de impulsividade&#41; com 4 n&#237;veis de gravidade &#8220;Nem um pouco&#8221;&#44; &#8220;S&#243; um pouco&#8221;&#44; &#8220;Bastante&#8221; e &#8220;Demais&#8221;&#46;<br>Vers&#227;o traduzida e adaptada para o portugu&#234;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a><br>Informa&#231;&#227;o do produto&#58; www&#46;tdah&#46;org&#46;br&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 a 18 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a 10 mim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se pelo menos 6 itens de 1 a 9 s&#227;o marcados como &#8220;Bastante&#8221; ou &#8220;Demais&#8221; existem mais sintomas de desaten&#231;&#227;o que o esperado&#46; Se pelo menos 6 itens de 10 a 18 s&#227;o marcados como &#8220;Bastante&#8221; ou &#8220;Demais&#8221; existem mais sintomas de hiperatividade&#47;impulsividade que o esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Falta de publica&#231;&#245;es sobre propriedades psicom&#233;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pais&#47;cuidadores ou professores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Strengths and Difficulties Questionnaire &#40;SDQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rastreia problemas de sa&#250;de mental em 5 &#225;reas&#58; 4 de dificuldades &#40;sintomas emocionais&#44; problemas de conduta&#44; hiperatividade&#47;desaten&#231;&#227;o e problemas no relacionamento com colegas&#41; e 1 de capacidades &#40;comportamento pr&#243;&#8208;social&#41;&#46; Tem 25 itens&#44; subdivididos em 5 subescalas&#46; Op&#231;&#245;es de resposta para cada alternativa&#58; &#8220;Falso&#8221; &#40;zero ponto&#41;&#44; &#8220;Mais ou menos verdadeiro&#8221; &#40;um ponto&#41; e &#8220;Verdadeiro&#8221; &#40;dois pontos&#41;&#46; O Question&#225;rio de Capacidades e Dificuldades est&#225; traduzido para o portugu&#234;s e validado para o Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a><br>Informa&#231;&#227;o do produto&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;sdqinfo&#46;com&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 a 17 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Existe vers&#227;o para ser respondida por pais e professores para crian&#231;as na faixa et&#225;ria de 2 a 4 e 4 a 17 anos&#46; Existe tamb&#233;m vers&#227;o para adolescentes de 11 a 17 anos&#46; Obt&#233;m&#8208;se pontua&#231;&#227;o total e por subescala&#44; gerando 3 categorias&#58; &#8220;Normal&#8221;&#44; &#8220;Lim&#237;trofe&#8221; e &#8220;Anormal&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidade&#58; 85&#37;&#59;<br>Especificidade&#58;<br>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pais&#47;cuidadores&#44; professores e a pr&#243;pria crian&#231;a com 11 a 17 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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