Excessive crying in infants | Jornal de Pediatria

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Embora na maioria das vezes seja autolimitado e de etiologia benigna, é uma fonte de estresse e frequentemente leva os pais e cuidadores à exaustão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a> O choro faz parte do desenvolvimento típico de um bebê e se constitui em uma forma de comunicação com seus cuidadores, embora de forma inespecífica, e pode ser causado por diferentes estímulos, como fome, manifestação de desconforto ou dor ou simplesmente a necessidade de aproximação do bebê com o cuidador para um conforto emocional e de segurança. Diferentes prevalências de choro excessivo têm sido descritas em vários estudos que variam de 14 a cerca de 30% nos lactentes de até três meses de vida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">1,2</a> Uma metanálise feita com 22 estudos longitudinais mostrou evidências que ligam o choro excessivo e outras dificuldades regulatórias (sono e alimentação) nos primeiros meses de vida com problemas adaptativos durante a idade escolar, principalmente relacionados com sintomas de TDAH e comportamentos associados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">3,4</a>Em uma coorte estudada na cidade de Pelotas (RS), os lactentes que tinham choro excessivo nos três primeiros meses apresentaram cerca de 30% mais de problemas de comportamento dos que aqueles que não tinham choro excessivo, mesmo após controlados todos os fatores de confusão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">5</a> Além disso está associado a desmame precoce, ansiedade e depressão materna.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">6–9</a>Definições e classificaçãoEm um estudo clássico sobre o choro em lactentes, Brazelton define choro excessivo como qualquer quantidade que preocupa os pais,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">10</a> mas a definição com que vários autores concordam são os critérios definidos por Wessel,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">11</a> conhecidos pela “regra dos 3” (crises de choro pelo menos 3 horas por dia, 3 vezes por semana, por 3 semanas seguidas e que duram 3 meses). Mesmo que exista um consenso, ainda não existe uma única definição do que seria o choro excessivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a> Uma tentativa de classificação foi feita com 3 critérios: do RN até os 4 meses, que tenha crises de choro e irritabilidade, 3 ou mais horas por dia, 3 dias da semana e pelo menos uma semana e ausência de failure to thrive, ou seja, sem consequência para o seu crescimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">13</a> Um exemplo disso seria um bebê saudável, com idade até 3 meses que se alimenta bem e que se apresenta com uma crise de choro prolongada, estridente, que pode durar até poucas horas, se contorce e faz uma flexão dos joelhos e das coxas sobre o abdômen e elimina gases; parece faminto, mas não se acalma após alimentar‐se. É uma crise de choro sem causa aparente e pode ser uma manifestação de outras condições clínicas, autolimitada e benigna.Independentemente de ser uma etiologia benigna, causa estresse parental, muitas vezes leva os pais à exaustão sem a resolução do problema, que em virtude disso podem tomar medidas consideradas perigosas na tentativa de acalmar os bebês.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">14</a> Além do uso indiscriminado de analgésicos e medicações sedativas, existem estudos que mostram que o choro excessivo sem resolução rápida em lactentes é uma das causas da síndrome do bebê sacudido.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">15,16</a>Nos estudos de Brazelton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">10</a> sobre lactentes típicos, choro excessivo é medido em horas/dia. Nesse estudo a média de choro em um lactente de 2 semanas de idade é de uma hora e 45min, com 6 semanas chega a 2h e 45min e com 12 semanas diminui para uma hora. Essas crises de choro são mais frequentes no fim da tarde e com um pico de maior ocorrência de 3 a 6 semanas de idade.Ao longo do tempo os cuidadores atentos começam a diferenciar as motivações do choro dos bebês, mas a percepção do desconforto e sofrimento muitas vezes confunde a interpretação, leva a uma supervalorização e dificulta uma avaliação mais criteriosa. Em uma divisão e classificação didática o choro poderia ser dividido em 3 categorias: 1) Normal/fisiológico; 2) Excessivo, secundário a um desconforto ou doença e 3) Sem uma causa aparente, nos quais colocamos as “cólicas”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">17</a>CólicasCólica é uma manifestação clínica para a qual várias tentativas já foram feitas para explicar sua etiologia, que permanece obscura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a> O entendimento atual é que as cólicas dos bebês são uma variação da normalidade antes do que uma entidade patológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">12,18</a> e são um fenômeno que ainda carece de melhor entendimento, mas importante manifestação através do choro que afeta 20% a 30% dos bebês até 3 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a> Um estudo prospectivo de dez anos de acompanhamento mostrou que o choro excessivo provocado pelas cólicas pode ser uma manifestação inicial de uma suscetibilidade à dor abdominal recorrente, problemas psicológicos e alergias que irão se manifestar nas crianças durante a infância.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">19</a>Entre os estudos sobre a etiologia e os mecanismos fisiopatológicos, as hipóteses atuais e mais aceitas são que o choro excessivo ocorre por um desequilíbrio no sistema nervoso central desses lactentes e é reforçado pelo fato de que crianças que nascem com problemas do sistema nervoso central apresentam crises de choro de forma mais intensa,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a> assim como os bebês com mães e/ou pais com depressão. Aqueles que nascem prematuros ou pequenos para a idade gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">20,21</a> apresentam maior risco de ter choros excessivos nos primeiros meses de vida. Essa hipótese está fundamentada no fato de que esses grupos naturalmente de maior risco biológico também apresentam maior risco de atrasos do desenvolvimento, que podem estar relacionados a imaturidade do sistema nervoso central e também do aparelho digestivo.O sistema circadiano cumpre importante função no SNC e alguns estudos associam esse funcionamento com as cólicas e o choro excessivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">22</a> Esse sistema circadiano regulado pelo hipotálamo afeta as atividades fisiológicas, como horário de sono, temperatura corporal, alimentação e produção de hormônios, como a melatonina, e é maturado durante os três primeiros meses de vida. Embora não tenha sido evidenciada alteração no total de horas de sono, os bebês com choro excessivo apresentam um padrão diferenciado no sono REM, além de um padrão de sono fragmentado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">23</a> Além disso, o cortisol não aumenta de forma exagerada somente nos casos de estresse, também apresenta um ritmo circadiano, com papel importante no processo do acordar de manhã.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">22</a> Num estudo com grupo controle de bebês, com e sem cólicas, a diferença foi a ausência do ritmo circadiano do cortisol no grupo com cólicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a>Uma evidência que reforça essa hipótese é que os bebês em aleitamento exclusivo apresentam menos crises de cólica. Foi observado que o leite materno noturno tem maior quantidade de melatonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">25</a> e tende a proporcionar sono mais longo e menos fragmentado. Da mesma forma existe uma variação da quantidade de melatonina no leite materno que pode variar conforme o humor da mãe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">26</a> e possivelmente está relacionada com estresse.Em relação às intolerâncias nutricionais – as principais são a lactose ou a alergia ao leite e, de forma indireta, substâncias irritantes transmitidas através do leite materno – os diversos estudos sugerem uma participação insignificante na causas de choro excessivo em bebês saudáveis e dividem as opiniões entre os gastroenterologistas pediátricos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a> Quando um lactente apresenta intolerância à lactose ou alergia ao leite de vaca, além do choro o bebê apresentará outras manifestações clínicas. Dessa forma, os critérios de “cólicas” deixarão de ser válidos, uma vez que esses bebês não estão saudáveis. De forma similar, não há um consenso nos casos de refluxo gastroesofágico e de uso de medicamentos inibidores de bomba de prótons para a redução de suco gástrico como medida de alívio das crises de choro em bebês com esse tipo de problema.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">27</a> Nos últimos anos, alguns estudos focaram na relação da microbiota intestinal, na alteração da motilidade intestinal e numa aumentada produção de gazes que seriam capazes de causar dores abdominais e consequente choro do bebê pequeno.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">28–31</a> Após o nascimento ocorre um aumento gradual da diversidade da flora intestinal dos bebês, mas naqueles com crises de choro excessivo, com os critérios de cólicas, a diversidade foi inferior e com reduzida quantidade de bifidobactérias e lactobacilos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">28</a> A colonização de bactérias coliformes formadoras de gazes foi significativamente maior nas crianças com crises de cólicas em um estudo com bebês em aleitamento materno exclusivo, com predomínio de E.coli.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">29</a> E há indícios de que possa haver uma reação inflamatória intestinal, além de uma diversidade menor da microbiota de bebês com crises de cólicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">31</a>Alguns recém‐nascidos já no berçário podem ser percebidos como prováveis candidatos a ter crises de choro excessivo e com chances aumentadas de entrar nos critérios de “cólicas”. São bebês sensíveis, com uma irritabilidade aumentada, intensos nas suas reações e menos adaptáveis e custam mais a se acalmar com as medidas usuais de colo e aconchego. Essa situação caracteriza a influência do temperamento do bebê que é definida como um conjunto de características que estão relacionadas com o tipo de resposta aos estímulos, sua capacidade adaptativa (habilidade para se acalmar em situações de estresse) e nível de atividade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">32,33</a> Quando esse bebê é caracterizado por ter um temperamento difícil, encontra um ambiente não favorável, com cuidadores tensos, inseguros e que lidam de forma inapropriada com o problema, o choro excessivo será a manifestação de desconforto mais comum.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">34,35</a> Estudos têm sido feitos para relacionar o temperamento difícil percebido em adultos, já foi demonstrado que apresentam alterações estruturais no cérebro, possa ser preditivo quando percebido em bebês pequenos com temperamento hiper‐reativo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">36</a>Mesmo em bebês sem essa característica de temperamento difícil, os fatores ambientais que causam disrupção familiar, como problemas psicossociais e violência doméstica, podem estar relacionados com os choros excessivos do lactente. O bebê funciona como um sinalizador do que se passa com os seus cuidadores, principalmente a mãe, interfere de forma marcada no vínculo mãe‐bebê, como se percebe melhor nos casos de depressão pós‐parto.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">20,37</a> Um estudo prospectivo evidenciou que o estresse durante a gravidez estava fortemente relacionado com crises de choro excessivo nos bebês nos primeiros seis meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>DiagnósticoComo em qualquer investigação clínica, a avaliação inicia por uma história dos sintomas apresentados pela família e traz detalhes da frequência, intensidade, do horário de apresentação e da duração do choro. A queixa de choro excessivo exige por parte do pediatra um olhar cuidadoso sobre o comportamento e as reações do bebê e a interação dos pais e cuidadores. Buscar quando possível um evento ou situação desencadeante dentro da rotina do bebê mesmo que não esteja diretamente ligado a ele, como uma situação de estresse familiar (os fatores psicossociais, como desemprego, crises conjugais, luto). A forma como os pais chegam e descrevem a queixa associada à observação de como eles seguram e acolhem o bebê e as estratégias usadas para acalmá‐lo é uma fonte importante de observação e pode ser usada na consulta de forma terapêutica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">39</a> A história e a motivação da gravidez, assim como a dos pais, facilitam o entendimento e a representação e o papel desse bebê na família.No exame físico de um lactente pequeno com choro excessivo que esteja enquadrado nos critérios de “cólicas” não é comum achar alteração semiológica, mas é imprescindível a feitura do exame completo como parte da avaliação e como estratégia de manejo, pois os pais precisam se assegurar de que o bebê não tem patologia associada. Esse procedimento assegura a possibilidade de, através do raciocínio clínico, buscar, quando evidente, um diagnóstico diferente entre os que estão listados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>. Exames complementares não fazem parte do protocolo de investigação, a menos que a história e o exame físico nos dirijam para alguma possível causa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">40</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Manejo clínicoPara o manejo clínico é fundamental o conhecimento da complexidade do sintoma e das possíveis causas, que na maioria das vezes não são explícitas. Como em outras manifestações comportamentais e de desenvolvimento, o conceito de efeito cumulativo de risco se aplica ao choro excessivo do bebe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">41</a> Na maioria das vezes existe um somatório de fatores com peso individual pequeno, mas que juntos causam a manifestação clínica. A princípio é necessário o reconhecimento do problema, apoio e tranquilização para a família, com informações sobre a benignidade e a história natural, 95% são autolimitados e apenas 5% apresentam causas primárias. Informações sobre o padrão normal do choro e os mecanismos de autorregulação do bebê auxiliam o entendimento do problema, assim como as medidas preventivas necessárias da síndrome do bebê sacudido e de maus tratos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a> Com frequência os pais já apresentam sinais de cansaço e alguns poucos em exaustão. E nas situações extremas o recurso das emergências noturnas com frequência é usado e não raro são tomadas medidas terapêuticas desnecessárias.O apoio necessário inicia‐se na consulta e com a disponibilidade do pediatra para auxiliá‐los. Mostrar‐se atento, com interesse de ajudar e com uma avaliação clínica adequada, forma uma base segura para confirmar que o bebê está saudável. A estratégia do reforço positivo é mais efetiva quando os pais são auxiliados pelo pediatra para construir as soluções de forma conjunta, e não simplesmente com o repasse de informações.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a>Em alusão aos critérios de Wessel para o diagnóstico, a regra dos três no manejo também é útil: 1) “cólica de bebê” não é doença; 2) nada acontecerá com o bebê em virtude da cólica (desfazer mitos); 3) a cólica passa sozinha e “é um problema que o bebê irá saber conduzir” (trazer a história natural desse tipo de problema), alivia os pais da responsabilidade de “resolver” o choro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">42</a> É um processo educativo para a condução de crises, esclarece os significados dos choros do bebê, desfaz mitos, alivia sentimentos de culpa e a necessidade de dividir as tarefas, enquanto o outro descansa.É fundamental evitar a simplificação do fenômeno e que isso resulte em uma prescrição de drogas de uso controverso e que possam trazer efeitos adversos e expor o bebê a exames e procedimentos desnecessários. Desencorajar as trocas de esquemas de alimentação do bebê, tanto do leite materno em direção a fórmulas infantis quanto dessas para diferentes marcas ou fontes, como a soja ou fórmulas hidrolisadas, sem uma base clínica que a justifique.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a> Acalmar o bebê no colo, ou em decúbito ventral, com um “pano morno” ou com o uso de “bolsas térmicas mornas” em contato com o abdômen da criança e massagens abdominais apresentam alguma evidência de melhoria do choro. A melhoria do sintoma com essa técnica pode estar relacionada com um acolhimento e, portanto, melhora a interação mãe‐bebê, o padrão de sono e os níveis hormonais para o estresse,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">43</a> mas colocar o bebê deitado em decúbito ventral no berço deve ser desencorajado, mesmo que nessa posição possa apresentar melhoria dos choros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a> O uso de chupeta pode ser permitido circunstancialmente se for observado que dessa forma o bebê se acalma, deixar para um segundo momento as orientações pertinentes ao uso desse recurso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">42</a>Algumas abordagens apresentam alguma evidência de benefício do seu uso, como a técnica de enfaixar o bebê, que se mostrou mais eficiente quanto menor o bebê, de até 8 semanas, quando comparado ao grupo dos não enfaixados. Relatos históricos demonstram essa prática no passado e o principal efeito é no aumento na duração do sono e na redução da atividade motora.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">44</a> Da mesma forma, o auxílio na educação do padrão de sono (higiene do sono) e uma rotina, organizar o dia do bebê e dos pais, mostrou‐se eficaz na redução do choro em 42%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">45</a> O uso dos chás, como funcho, alcaçuz, camomila e hortelã, fez parte de uma revisão sistemática e alguns resultados encorajadores foram apresentadas com o uso do funcho versus placebo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">46</a> Uma vez que não apresentem efeitos colaterais, poderiam ser usados como auxílio terapêutico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a>O uso de medicamentos é controverso e deve ser desencorajado pela falta de evidência do seu benefício, mas em raras situações com uma família em crise, com o nível de angústia muito elevado, com privação de sono, sem uma rede de apoio familiar e com um bebê em risco de sofrer as consequências dessa disfunção familiar, uma medicação poderá ser usada temporariamente. A mais recomendada é o Fenobarbital, na dose de 10mg, 3x/dia, ou a Diphenhydramine, 6mg, 2 a 3X/dia, ambas por uma semana, para depois poder retornar aos passos iniciais da abordagem.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a> A Simeticona tem seu uso consagrado pela prática, mais pela automedicação, mas não apresenta comprovação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">47</a> e seu efeito poderia ser mais pelo líquido doce capaz de acalmar o choro do bebê.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">46</a>É importante salientar que o uso isolado da medicação diminui muito o efeito da abordagem mais abrangente e sistêmica do problema.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a>O uso de probióticos faz parte de vários estudos e cresce como uma promessa de melhoria dos sintomas de “cólicas”, mas as evidências sobre sua eficácia e os resultados são controversos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">48</a> Numa metanálise recente houve melhoria do choro e da efetividade do tratamento, mas após 2‐3 semanas e em conjunto com a história natural de melhoria das cólicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">49</a> E em um outro estudo de revisão e metanálise a melhoria ocorreu somente no grupo de bebês que estava em aleitamento materno e concluiu que há pouca evidência para recomendar seu uso no tratamento de bebês com cólicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">30</a>Algumas terapias opcionais foram propostas para o tratamento da cólica e do choro excessivo, entre elas quiropraxia e manipulação craniana. Uma revisão sistemática feita na base de dados Cochrane, embora tenha mostrado redução nos sintomas de cólicas e choro em alguns estudos que usaram essas técnicas, devido a potenciais vieses nas pesquisas não permite que as conclusões possam ser de utilidade clínica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">50</a>Outra terapêutica proposta é a acupuntura, mas da mesma forma os resultados são controversos e estão recomendados ensaios clínicos para elucidar melhor os efeitos dessa forma de terapia para o choro excessivo e as cólicas do lactente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">51</a>O choro como sintoma tão prevalente em geral é o formato de comunicação do bebe pequeno e saudável. O olhar cuidadoso do pediatra na separação de sintomas que podem ter outro significado, além desse, é fundamental para a saúde emocional desse bebê. É cada vez mais evidente que os primeiros anos saudáveis ou não irão definir o desenvolvimento da criança e muitas vezes o comportamento na idade adulta. Dessa forma, a construção de uma aliança terapêutica através da empatia vai permitir ao pediatra ser um observador atuante e desvendar com eficácia as questões relacionadas ao choro excessivo do bebê.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">41,52</a>Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse." 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Data sourceThe literature review was carried out in the Medline, PsycINFO, LILACS, SciELO, and Cochrane Library databases, using the terms “excessive crying,” and “infantile colic,” as well technical books and technical reports on child development, selecting the most relevant articles on the subject, with emphasis on recent literature published in the last five years. Summary of the findingsExcessive crying is a common symptom in the first 3 months of life and leads to approximately 20% of pediatric consultations. Different prevalence rates of excessive crying have been reported, ranging from 14% to approximately 30% in infants up to 3 months of age. There is evidence linking excessive crying early in life with adaptive problems in the preschool period, as well as with early weaning, maternal anxiety and depression, attention deficit hyperactivity disorder, and other behavioral problems. 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As prevalências de choro excessivo variam de 14 a 30% nesses lactentes. Existem evidências que ligam o choro excessivo nos primeiros meses de vida com problemas futuros, bem como ao desmame precoce, à ansiedade, à depressão materna, ao transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e a outros problemas comportamentais. Distintos mecanismos fisiopatológicos podem explicar esse quadro clínico, como alterações no ritmo circadiano, imaturidade do SNC e alterações na microbiota intestinal. São descritas opções de tratamento, desde medidas comportamentais, técnicas manipulativas e uso de medicação até acupuntura, com resultados e eficácia controversos. ConclusãoPara o choro excessivo nos primeiros meses é necessária a atenção do pediatra para o entendimento e manejo do problema e oferecer apoio para pais em exaustão. A prescrição de drogas de efeitos duvidosos e potenciais efeitos colaterais não é terapêutica preconizada, a não ser em situações extremas. 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Artigo de revisão

Excessive crying in infants

Choro excessivo do lactente

Ricardo Halpern

Autor para correspondência

ricardo.halpern@gmail.com

Autor para correspondência.

, Renato Coelho

Ambulatório de Desenvolvimento Infantil, Hospital da Criança Santo Antônio (HCSA), Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

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com o cuidador para um conforto emocional e de seguran&#231;a&#46; Diferentes preval&#234;ncias de choro excessivo t&#234;m sido descritas em v&#225;rios estudos que variam de 14 a cerca de 30&#37; nos lactentes de at&#233; tr&#234;s meses de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> Uma metan&#225;lise feita com 22 estudos longitudinais mostrou evid&#234;ncias que ligam o choro excessivo e outras dificuldades regulat&#243;rias &#40;sono e alimenta&#231;&#227;o&#41; nos primeiros meses de vida com problemas adaptativos durante a idade escolar&#44; principalmente relacionados com sintomas de TDAH e comportamentos associados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em uma coorte estudada na cidade de Pelotas &#40;RS&#41;&#44; os lactentes que tinham choro excessivo nos tr&#234;s primeiros meses apresentaram cerca de 30&#37; mais de problemas de comportamento dos que aqueles que n&#227;o tinham choro excessivo&#44; mesmo ap&#243;s controlados todos os fatores de confus&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Al&#233;m disso est&#225; associado a desmame precoce&#44; ansiedade e depress&#227;o materna&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Defini&#231;&#245;es e classifica&#231;&#227;o</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo cl&#225;ssico sobre o choro em lactentes&#44; Brazelton define choro excessivo como qualquer quantidade que preocupa os pais&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> mas a defini&#231;&#227;o com que v&#225;rios autores concordam s&#227;o os crit&#233;rios definidos por Wessel&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> conhecidos pela &#8220;regra dos 3&#8221; &#40;crises de choro pelo menos 3 horas por dia&#44; 3 vezes por semana&#44; por 3 semanas seguidas e que duram 3 meses&#41;&#46; Mesmo que exista um consenso&#44; ainda n&#227;o existe uma &#250;nica defini&#231;&#227;o do que seria o choro excessivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Uma tentativa de classifica&#231;&#227;o foi feita com 3 crit&#233;rios&#58; do RN at&#233; os 4 meses&#44; que tenha crises de choro e irritabilidade&#44; 3 ou mais horas por dia&#44; 3 dias da semana e pelo menos uma semana e aus&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">failure to thrive</span>&#44; ou seja&#44; sem consequ&#234;ncia para o seu crescimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Um exemplo disso seria um beb&#234; saud&#225;vel&#44; com idade at&#233; 3 meses que se alimenta bem e que se apresenta com uma crise de choro prolongada&#44; estridente&#44; que pode durar at&#233; poucas horas&#44; se contorce e faz uma flex&#227;o dos joelhos e das coxas sobre o abd&#244;men e elimina gases&#59; parece faminto&#44; mas n&#227;o se acalma ap&#243;s alimentar&#8208;se&#46; &#201; uma crise de choro sem causa aparente e pode ser uma manifesta&#231;&#227;o de outras condi&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; autolimitada e benigna&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independentemente de ser uma etiologia benigna&#44; causa estresse parental&#44; muitas vezes leva os pais &#224; exaust&#227;o sem a resolu&#231;&#227;o do problema&#44; que em virtude disso podem tomar medidas consideradas perigosas na tentativa de acalmar os beb&#234;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Al&#233;m do uso indiscriminado de analg&#233;sicos e medica&#231;&#245;es sedativas&#44; existem estudos que mostram que o choro excessivo sem resolu&#231;&#227;o r&#225;pida em lactentes &#233; uma das causas da s&#237;ndrome do beb&#234; 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mas a percep&#231;&#227;o do desconforto e sofrimento muitas vezes confunde a interpreta&#231;&#227;o&#44; leva a uma supervaloriza&#231;&#227;o e dificulta uma avalia&#231;&#227;o mais criteriosa&#46; Em uma divis&#227;o e classifica&#231;&#227;o did&#225;tica o choro poderia ser dividido em 3 categorias&#58; 1&#41; Normal&#47;fisiol&#243;gico&#59; 2&#41; Excessivo&#44; secund&#225;rio a um desconforto ou doen&#231;a e 3&#41; Sem uma causa aparente&#44; nos quais colocamos as &#8220;c&#243;licas&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">C&#243;licas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#243;lica &#233; uma manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica para a qual v&#225;rias tentativas j&#225; foram feitas para explicar sua etiologia&#44; que permanece obscura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> O entendimento atual &#233; que as c&#243;licas dos beb&#234;s s&#227;o uma varia&#231;&#227;o da normalidade antes do que uma entidade patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18</span></a> e s&#227;o um fen&#244;meno que ainda carece de melhor entendimento&#44; mas importante manifesta&#231;&#227;o atrav&#233;s do choro que afeta 20&#37; a 30&#37; dos beb&#234;s at&#233; 3 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Um estudo prospectivo de dez anos de acompanhamento mostrou que o choro excessivo provocado pelas c&#243;licas pode ser uma manifesta&#231;&#227;o inicial de uma suscetibilidade &#224; dor abdominal recorrente&#44; problemas psicol&#243;gicos e alergias que ir&#227;o se manifestar nas crian&#231;as durante a inf&#226;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os estudos sobre a etiologia e os mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; as hip&#243;teses atuais e mais aceitas s&#227;o que o choro excessivo ocorre por um desequil&#237;brio no sistema nervoso central desses lactentes e &#233; refor&#231;ado pelo fato de que crian&#231;as que nascem com problemas do sistema nervoso central apresentam crises de choro de forma mais intensa&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> assim como os beb&#234;s com m&#227;es e&#47;ou pais com depress&#227;o&#46; Aqueles que nascem prematuros ou pequenos para a idade gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> apresentam maior risco de ter choros excessivos nos primeiros meses de vida&#46; Essa hip&#243;tese est&#225; fundamentada no fato de que esses grupos naturalmente de maior risco biol&#243;gico tamb&#233;m apresentam maior risco de atrasos do desenvolvimento&#44; que podem estar relacionados a imaturidade do sistema nervoso central e tamb&#233;m do aparelho digestivo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema circadiano cumpre importante fun&#231;&#227;o no SNC e alguns estudos associam esse funcionamento com as c&#243;licas e o choro excessivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Esse sistema circadiano regulado pelo hipot&#225;lamo afeta as atividades fisiol&#243;gicas&#44; como hor&#225;rio de sono&#44; temperatura corporal&#44; alimenta&#231;&#227;o e produ&#231;&#227;o de horm&#244;nios&#44; como a melatonina&#44; e &#233; maturado durante os tr&#234;s primeiros meses de vida&#46; Embora n&#227;o tenha sido evidenciada altera&#231;&#227;o no total de horas de sono&#44; os beb&#234;s com choro excessivo apresentam um padr&#227;o diferenciado no sono REM&#44; al&#233;m de um padr&#227;o de sono fragmentado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Al&#233;m disso&#44; o cortisol n&#227;o aumenta de forma exagerada somente nos casos de estresse&#44; tamb&#233;m apresenta um ritmo circadiano&#44; com papel importante no processo do acordar de manh&#227;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Num estudo com grupo controle de beb&#234;s&#44; com e sem c&#243;licas&#44; a diferen&#231;a foi a aus&#234;ncia do ritmo circadiano do cortisol no grupo com c&#243;licas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma evid&#234;ncia que refor&#231;a essa hip&#243;tese &#233; que os beb&#234;s em aleitamento exclusivo apresentam menos crises de c&#243;lica&#46; Foi observado que o leite materno noturno tem maior quantidade de melatonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> e tende a proporcionar sono mais longo e menos fragmentado&#46; Da mesma forma existe uma varia&#231;&#227;o da quantidade de melatonina no leite materno que pode variar conforme o humor da m&#227;e<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> e possivelmente est&#225; relacionada com estresse&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s intoler&#226;ncias nutricionais &#8211; as principais s&#227;o a lactose ou a alergia ao leite e&#44; de forma indireta&#44; subst&#226;ncias irritantes transmitidas atrav&#233;s do leite materno &#8211; os diversos estudos sugerem uma participa&#231;&#227;o insignificante na causas de choro excessivo em beb&#234;s saud&#225;veis e dividem as opini&#245;es entre os gastroenterologistas pedi&#225;tricos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Quando um lactente apresenta intoler&#226;ncia &#224; lactose ou alergia ao leite de vaca&#44; al&#233;m do choro o beb&#234; apresentar&#225; outras manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#46; Dessa forma&#44; os crit&#233;rios de &#8220;c&#243;licas&#8221; deixar&#227;o de ser v&#225;lidos&#44; uma vez que esses beb&#234;s n&#227;o est&#227;o saud&#225;veis&#46; De forma similar&#44; n&#227;o h&#225; um consenso nos casos de refluxo gastroesof&#225;gico e de uso de medicamentos inibidores de bomba de pr&#243;tons para a redu&#231;&#227;o de suco g&#225;strico como medida de al&#237;vio das crises de choro em beb&#234;s com esse tipo de problema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Nos &#250;ltimos anos&#44; alguns estudos focaram na rela&#231;&#227;o da microbiota intestinal&#44; na altera&#231;&#227;o da motilidade intestinal e numa aumentada produ&#231;&#227;o de gazes que seriam capazes de causar dores abdominais e consequente choro do beb&#234; pequeno&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a> Ap&#243;s o nascimento ocorre um aumento gradual da diversidade da flora intestinal dos beb&#234;s&#44; mas naqueles com crises de choro excessivo&#44; com os crit&#233;rios de c&#243;licas&#44; a diversidade foi inferior e com reduzida quantidade de bifidobact&#233;rias e lactobacilos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> A coloniza&#231;&#227;o de bact&#233;rias coliformes formadoras de gazes foi significativamente maior nas crian&#231;as com crises de c&#243;licas em um estudo com beb&#234;s em aleitamento materno exclusivo&#44; com predom&#237;nio de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;coli</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> E h&#225; ind&#237;cios de que possa haver uma rea&#231;&#227;o inflamat&#243;ria intestinal&#44; al&#233;m de uma diversidade menor da microbiota de beb&#234;s com crises de c&#243;licas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns rec&#233;m&#8208;nascidos j&#225; no ber&#231;&#225;rio podem ser percebidos como prov&#225;veis candidatos a ter crises de choro excessivo e com chances aumentadas de entrar nos crit&#233;rios de &#8220;c&#243;licas&#8221;&#46; S&#227;o beb&#234;s sens&#237;veis&#44; com uma irritabilidade aumentada&#44; intensos nas suas rea&#231;&#245;es e menos adapt&#225;veis e custam mais a se acalmar com as medidas usuais de colo e aconchego&#46; Essa situa&#231;&#227;o caracteriza a influ&#234;ncia do temperamento do beb&#234; que &#233; definida como um conjunto de caracter&#237;sticas que est&#227;o relacionadas com o tipo de resposta aos est&#237;mulos&#44; sua capacidade adaptativa &#40;habilidade para se acalmar em situa&#231;&#245;es de estresse&#41; e n&#237;vel de atividade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> Quando esse beb&#234; &#233; caracterizado por ter um temperamento dif&#237;cil&#44; encontra um ambiente n&#227;o favor&#225;vel&#44; com cuidadores tensos&#44; inseguros e que lidam de forma inapropriada com o problema&#44; o choro excessivo ser&#225; a manifesta&#231;&#227;o de desconforto mais comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> Estudos t&#234;m sido feitos para relacionar o temperamento dif&#237;cil percebido em adultos&#44; j&#225; foi demonstrado que apresentam altera&#231;&#245;es estruturais no c&#233;rebro&#44; possa ser preditivo quando percebido em beb&#234;s pequenos com temperamento hiper&#8208;reativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mesmo em beb&#234;s sem essa caracter&#237;stica de temperamento dif&#237;cil&#44; os fatores ambientais que causam disrup&#231;&#227;o familiar&#44; como problemas psicossociais e viol&#234;ncia dom&#233;stica&#44; podem estar relacionados com os choros excessivos do lactente&#46; O beb&#234; funciona como um sinalizador do que se passa com os seus cuidadores&#44; principalmente a m&#227;e&#44; interfere de forma marcada no v&#237;nculo m&#227;e&#8208;beb&#234;&#44; como se percebe melhor nos casos de depress&#227;o p&#243;s&#8208;parto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;37</span></a> Um estudo prospectivo evidenciou que o estresse durante a gravidez estava fortemente relacionado com crises de choro excessivo nos beb&#234;s nos primeiros seis meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como em qualquer investiga&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; a avalia&#231;&#227;o inicia por uma hist&#243;ria dos sintomas apresentados pela fam&#237;lia e traz detalhes da frequ&#234;ncia&#44; intensidade&#44; do hor&#225;rio de apresenta&#231;&#227;o e da dura&#231;&#227;o do choro&#46; A queixa de choro excessivo exige por parte do pediatra um olhar cuidadoso sobre o comportamento e as rea&#231;&#245;es do beb&#234; e a intera&#231;&#227;o dos pais e cuidadores&#46; Buscar quando poss&#237;vel um evento ou situa&#231;&#227;o desencadeante dentro da rotina do beb&#234; mesmo que n&#227;o esteja diretamente ligado a ele&#44; como uma situa&#231;&#227;o de estresse familiar &#40;os fatores psicossociais&#44; como desemprego&#44; crises conjugais&#44; luto&#41;&#46; A forma como os pais chegam e descrevem a queixa associada &#224; observa&#231;&#227;o de como eles seguram e acolhem o beb&#234; e as estrat&#233;gias usadas para acalm&#225;&#8208;lo &#233; uma fonte importante de observa&#231;&#227;o e pode ser usada na consulta de forma terap&#234;utica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> A hist&#243;ria e a motiva&#231;&#227;o da gravidez&#44; assim como a dos pais&#44; facilitam o entendimento e a representa&#231;&#227;o e o papel desse beb&#234; na fam&#237;lia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No exame f&#237;sico de um lactente pequeno com choro excessivo que esteja enquadrado nos crit&#233;rios de &#8220;c&#243;licas&#8221; n&#227;o &#233; comum achar altera&#231;&#227;o semiol&#243;gica&#44; mas &#233; imprescind&#237;vel a feitura do exame completo como parte da avalia&#231;&#227;o e como estrat&#233;gia de manejo&#44; pois os pais precisam se assegurar de que o beb&#234; n&#227;o tem patologia associada&#46; Esse procedimento assegura a possibilidade de&#44; atrav&#233;s do racioc&#237;nio cl&#237;nico&#44; buscar&#44; quando evidente&#44; um diagn&#243;stico diferente entre os que est&#227;o listados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46; Exames complementares n&#227;o fazem parte do protocolo de investiga&#231;&#227;o&#44; a menos que a hist&#243;ria e o exame f&#237;sico nos dirijam para alguma poss&#237;vel causa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manejo cl&#237;nico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o manejo cl&#237;nico &#233; fundamental o conhecimento da complexidade do sintoma e das poss&#237;veis causas&#44; que na maioria das vezes n&#227;o s&#227;o expl&#237;citas&#46; Como em outras manifesta&#231;&#245;es comportamentais e de desenvolvimento&#44; o conceito de efeito cumulativo de risco se aplica ao choro excessivo do bebe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Na maioria das vezes existe um somat&#243;rio de fatores com peso individual pequeno&#44; mas que juntos causam a manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; A princ&#237;pio &#233; necess&#225;rio o reconhecimento do problema&#44; apoio e tranquiliza&#231;&#227;o para a fam&#237;lia&#44; com informa&#231;&#245;es sobre a benignidade e a hist&#243;ria natural&#44; 95&#37; s&#227;o autolimitados e apenas 5&#37; apresentam causas prim&#225;rias&#46; Informa&#231;&#245;es sobre o padr&#227;o normal do choro e os mecanismos de autorregula&#231;&#227;o do beb&#234; auxiliam o entendimento do problema&#44; assim como as medidas preventivas necess&#225;rias da s&#237;ndrome do beb&#234; sacudido e de maus tratos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Com frequ&#234;ncia os pais j&#225; apresentam sinais de cansa&#231;o e alguns poucos em exaust&#227;o&#46; E nas situa&#231;&#245;es extremas o recurso das emerg&#234;ncias noturnas com frequ&#234;ncia &#233; usado e n&#227;o raro s&#227;o tomadas medidas terap&#234;uticas desnecess&#225;rias&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O apoio necess&#225;rio inicia&#8208;se na consulta e com a disponibilidade do pediatra para auxili&#225;&#8208;los&#46; Mostrar&#8208;se atento&#44; com interesse de ajudar e com uma avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica adequada&#44; forma uma base segura para confirmar que o beb&#234; est&#225; saud&#225;vel&#46; A estrat&#233;gia do refor&#231;o positivo &#233; mais efetiva quando os pais s&#227;o auxiliados pelo pediatra para construir as solu&#231;&#245;es de forma conjunta&#44; e n&#227;o simplesmente com o repasse de informa&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em alus&#227;o aos crit&#233;rios de Wessel para o diagn&#243;stico&#44; a regra dos tr&#234;s no manejo tamb&#233;m &#233; &#250;til&#58; 1&#41; &#8220;c&#243;lica de beb&#234;&#8221; n&#227;o &#233; doen&#231;a&#59; 2&#41; nada acontecer&#225; com o beb&#234; em virtude da c&#243;lica &#40;desfazer mitos&#41;&#59; 3&#41; a c&#243;lica passa sozinha e &#8220;&#233; um problema que o beb&#234; ir&#225; saber conduzir&#8221; &#40;trazer a hist&#243;ria natural desse tipo de problema&#41;&#44; alivia os pais da responsabilidade de &#8220;resolver&#8221; o choro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#201; um processo educativo para a condu&#231;&#227;o de crises&#44; esclarece os significados dos choros do beb&#234;&#44; desfaz mitos&#44; alivia sentimentos de culpa e a necessidade de dividir as tarefas&#44; enquanto o outro descansa&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; fundamental evitar a simplifica&#231;&#227;o do fen&#244;meno e que isso resulte em uma prescri&#231;&#227;o de drogas de uso controverso e que possam trazer efeitos adversos e expor o beb&#234; a exames e procedimentos desnecess&#225;rios&#46; Desencorajar as trocas de esquemas de alimenta&#231;&#227;o do beb&#234;&#44; tanto do leite materno em dire&#231;&#227;o a f&#243;rmulas infantis quanto dessas para diferentes marcas ou fontes&#44; como a soja ou f&#243;rmulas hidrolisadas&#44; sem uma base cl&#237;nica que a justifique&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Acalmar o beb&#234; no colo&#44; ou em dec&#250;bito ventral&#44; com um &#8220;pano morno&#8221; ou com o uso de &#8220;bolsas t&#233;rmicas mornas&#8221; em contato com o abd&#244;men da crian&#231;a e massagens abdominais apresentam alguma evid&#234;ncia de melhoria do choro&#46; A melhoria do sintoma com essa t&#233;cnica pode estar relacionada com um acolhimento e&#44; portanto&#44; melhora a intera&#231;&#227;o m&#227;e&#8208;beb&#234;&#44; o padr&#227;o de sono e os n&#237;veis hormonais para o estresse&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> mas colocar o beb&#234; deitado em dec&#250;bito ventral no ber&#231;o deve ser desencorajado&#44; mesmo que nessa posi&#231;&#227;o possa apresentar melhoria dos choros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> O uso de chupeta pode ser permitido circunstancialmente se for observado que dessa forma o beb&#234; se acalma&#44; deixar para um segundo momento as orienta&#231;&#245;es pertinentes ao uso desse recurso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas abordagens apresentam alguma evid&#234;ncia de benef&#237;cio do seu uso&#44; como a t&#233;cnica de enfaixar o beb&#234;&#44; que se mostrou mais eficiente quanto menor o beb&#234;&#44; de at&#233; 8 semanas&#44; quando comparado ao grupo dos n&#227;o enfaixados&#46; Relatos hist&#243;ricos demonstram essa pr&#225;tica no passado e o principal efeito &#233; no aumento na dura&#231;&#227;o do sono e na redu&#231;&#227;o da atividade motora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Da mesma forma&#44; o aux&#237;lio na educa&#231;&#227;o do padr&#227;o de sono &#40;higiene do sono&#41; e uma rotina&#44; organizar o dia do beb&#234; e dos pais&#44; mostrou&#8208;se eficaz na redu&#231;&#227;o do choro em 42&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> O uso dos ch&#225;s&#44; como funcho&#44; alca&#231;uz&#44; camomila e hortel&#227;&#44; fez parte de uma revis&#227;o sistem&#225;tica e alguns resultados encorajadores foram apresentadas com o uso do funcho <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> Uma vez que n&#227;o apresentem efeitos colaterais&#44; poderiam ser usados como aux&#237;lio terap&#234;utico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de medicamentos &#233; controverso e deve ser desencorajado pela falta de evid&#234;ncia do seu benef&#237;cio&#44; mas em raras situa&#231;&#245;es com uma fam&#237;lia em crise&#44; com o n&#237;vel de ang&#250;stia muito elevado&#44; com priva&#231;&#227;o de sono&#44; sem uma rede de apoio familiar e com um beb&#234; em risco de sofrer as consequ&#234;ncias dessa disfun&#231;&#227;o familiar&#44; uma medica&#231;&#227;o poder&#225; ser usada temporariamente&#46; A mais recomendada &#233; o Fenobarbital&#44; na dose de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 3x&#47;dia&#44; ou a Diphenhydramine&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 a 3X&#47;dia&#44; ambas por uma semana&#44; para depois poder retornar aos passos iniciais da abordagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> A Simeticona tem seu uso consagrado pela pr&#225;tica&#44; mais pela automedica&#231;&#227;o&#44; mas n&#227;o apresenta comprova&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> e seu efeito poderia ser mais pelo l&#237;quido doce capaz de acalmar o choro do beb&#234;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante salientar que o uso isolado da medica&#231;&#227;o diminui muito o efeito da abordagem mais abrangente e sist&#234;mica do problema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de probi&#243;ticos faz parte de v&#225;rios estudos e cresce como uma promessa de melhoria dos sintomas de &#8220;c&#243;licas&#8221;&#44; mas as evid&#234;ncias sobre sua efic&#225;cia e os resultados s&#227;o controversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Numa metan&#225;lise recente houve melhoria do choro e da efetividade do tratamento&#44; mas ap&#243;s 2&#8208;3 semanas e em conjunto com a hist&#243;ria natural de melhoria das c&#243;licas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> E em um outro estudo de revis&#227;o e metan&#225;lise a melhoria ocorreu somente no grupo de beb&#234;s que estava em aleitamento materno e concluiu que h&#225; pouca evid&#234;ncia para recomendar seu uso no tratamento de beb&#234;s com c&#243;licas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas terapias opcionais foram propostas para o tratamento da c&#243;lica e do choro excessivo&#44; entre elas quiropraxia e manipula&#231;&#227;o craniana&#46; Uma revis&#227;o sistem&#225;tica feita na base de dados Cochrane&#44; embora tenha mostrado redu&#231;&#227;o nos sintomas de c&#243;licas e choro em alguns estudos que usaram essas t&#233;cnicas&#44; devido a potenciais vieses nas pesquisas n&#227;o permite que as conclus&#245;es possam ser de utilidade cl&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra terap&#234;utica proposta &#233; a acupuntura&#44; mas da mesma forma os resultados s&#227;o controversos e est&#227;o recomendados ensaios cl&#237;nicos para elucidar melhor os efeitos dessa forma de terapia para o choro excessivo e as c&#243;licas do lactente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O choro como sintoma t&#227;o prevalente em geral &#233; o formato de comunica&#231;&#227;o do bebe pequeno e saud&#225;vel&#46; O olhar cuidadoso do pediatra na separa&#231;&#227;o de sintomas que podem ter outro significado&#44; al&#233;m desse&#44; &#233; fundamental para a sa&#250;de emocional desse beb&#234;&#46; &#201; cada vez mais evidente que os primeiros anos saud&#225;veis ou n&#227;o ir&#227;o definir o desenvolvimento da crian&#231;a e muitas vezes o comportamento na idade adulta&#46; Dessa forma&#44; a constru&#231;&#227;o de uma alian&#231;a terap&#234;utica atrav&#233;s da empatia vai permitir ao pediatra ser um observador atuante e desvendar com efic&#225;cia as quest&#245;es relacionadas ao choro excessivo do beb&#234;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;52</span></a></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflitos de interesse</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem causa aparente&#44; beb&#234; saud&#225;vel&#44; ganha peso&#44; &#8220;regra dos tr&#234;s&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infec&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otite m&#233;dia&#59; infec&#231;&#227;o urin&#225;ria&#59; meningite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastrointestinais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Refluxo gastroesof&#225;gico&#59; esofagite de refluxo&#59; constipa&#231;&#227;o&#59; invagina&#231;&#227;o intestinal&#44; intoler&#226;ncia a lactose ou alergia ao leite de vaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abras&#227;o de c&#243;rnea&#59; corpo estranho ocular&#44; &#8220;torniquete&#8221; de extremidades &#40;fio de cabelo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comportamental&#47;Interacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estimula&#231;&#227;o excessiva&#44; falta de rotina&#44; dist&#250;rbio do v&#237;nculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rea&#231;&#245;es a drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rea&#231;&#245;es a vacinas&#59; a drogas que foram usadas na gesta&#231;&#227;o &#40;narc&#243;ticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Viol&#234;ncia&#47;abuso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fraturas de ossos longos&#59; hemorragia ocular&#59; hemorragia intracraniana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hematol&#243;gico<br>Cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Crise hemol&#237;tica &#8211; Anemia falciforme<br>Taquiarritmia&#59; insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 22555536
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.jpedp.2016.03.014

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	7	5	12
2024 Outubro	59	45	104
2024 Setembro	54	83	137
2024 Agosto	75	55	130
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2016 Novembro	33	10	43
2016 Outubro	65	25	90
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