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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a diarreica aguda &#40;DDA&#41; &#233; um problema de sa&#250;de p&#250;blica em diversas regi&#245;es do mundo&#44; especialmente naquelas onde a pobreza predomina&#46; Um modelo que busque explicar a incid&#234;ncia ou a letalidade associada &#224; DDA envolve um grande n&#250;mero de vari&#225;veis &#40;biol&#243;gicas&#44; ambientais&#44; socioculturais&#41; e &#233; de grande complexidade&#46; Por outro lado&#44; uma vis&#227;o reducionista pouco contribui para o entendimento e a solu&#231;&#227;o do problema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A comunidade cient&#237;fica nas &#250;ltimas quatro d&#233;cadas formou um consenso sobre quais s&#227;o as medidas mais efetivas para reduzir a incid&#234;ncia e a morbiletalidade da DDA&#46; Algumas medidas voltadas para a redu&#231;&#227;o da incid&#234;ncia da doen&#231;a diarreica s&#227;o interven&#231;&#245;es que est&#227;o al&#233;m da abordagem m&#233;dica do problema e est&#227;o alicer&#231;adas em melhoria das condi&#231;&#245;es ambientais &#8211; oferta de &#225;gua&#44; tratamento adequado dos dejetos humanos &#8211;&#44; educa&#231;&#227;o e seguran&#231;a alimentar&#46; O aleitamento materno exclusivo por&#44; no m&#237;nimo&#44; seis meses e complementado at&#233; dois anos tem impacto significativo na redu&#231;&#227;o da incid&#234;ncia e gravidade da doen&#231;a&#46; No campo da biomedicina&#44; o desenvolvimento da vacina contra o rotav&#237;rus e a universaliza&#231;&#227;o da cobertura t&#234;m sido considerados contribui&#231;&#227;o importante que impacta na incid&#234;ncia da DDA&#44; na redu&#231;&#227;o das formas graves e no n&#250;mero de hospitaliza&#231;&#245;es e reduz assim o risco de morte por essa doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; letalidade&#44; o manejo terap&#234;utico com &#234;nfase na terapia de reidrata&#231;&#227;o oral &#40;TRO&#41; e na terapia de reidrata&#231;&#227;o venosa &#40;TRV&#41; preconizado a partir da d&#233;cada de 1970 &#233; um marco na medicina do s&#233;culo XX&#46; Em 1994&#44; JN Ruxin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> escreveu um artigo em comemora&#231;&#227;o aos 25 anos da implementa&#231;&#227;o da TRO e concluiu &#40;constatou e expressou certo pessimismo&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">the formidable and persistent ignorance of the western medical establishment&#44; which continues over twenty&#8208;five years after the discovery of ORT&#44; is phenomenal&#46;</span> O s&#233;culo XXI iniciou e apesar de in&#250;meros artigos publicados que mostraram a efic&#225;cia e a efetividade da TRO e TRV&#44; observa&#8208;se que o manejo da DDA continua a ser feito ignorando as evid&#234;ncias cient&#237;ficas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em artigo recente&#44; Walker &#38;Walker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> apresentam um modelo The Lived Saved Tool &#40;LiST&#41; e analisam o impacto do uso dos sais de reidrata&#231;&#227;o oral &#40;SRO&#41;&#44; do zinco e de antibi&#243;tico na disenteria na redu&#231;&#227;o da mortalidade por DDA&#46; Os SRO de baixa osmolaridade e o uso do zinco em grupos de risco para diarreia persistente e do antibi&#243;tico&#44; apenas nos casos selecionados de disenteria&#44; mostram um impacto positivo nos desfechos estudados&#46;&#201; grande o conhecimento cient&#237;fico acumulado em rela&#231;&#227;o &#224; melhor abordagem do paciente com DDA&#46; No entanto&#44; chama a aten&#231;&#227;o de pesquisadores a baixa ades&#227;o dos m&#233;dicos as recomenda&#231;&#245;es emanadas tanto por organismos internacionais de sa&#250;de quanto por sociedades m&#233;dicas que periodicamente publicam diretrizes sobre o tema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#8208;10</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por que &#8211; apesar da ampla evid&#234;ncia cient&#237;fica &#8211; o m&#233;dico opta por tratar a DDA baseado em condutas obsoletas&#63; Esse &#233; o motivo para a elabora&#231;&#227;o desta revis&#227;o&#46; Ainda hoje se observa um uso inadequado da TRO&#47;TRV&#44; orienta&#231;&#245;es alimentares que beiram a iatrogenia e a indica&#231;&#227;o sem base cient&#237;fica de medicamentos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Por isso&#44; neste artigo&#44; buscamos trazer uma s&#237;ntese do conhecimento atual sobre o manejo da DDA focando a TRO&#47;TRV&#44; a alimenta&#231;&#227;o na fase aguda do processo diarreico&#44; o uso criterioso de medica&#231;&#245;es sintom&#225;ticas&#44; de probi&#243;ticos&#44; do zinco e de antibi&#243;ticos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manejo da DDA</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; um consenso sobre o conceito de DDA&#44; mas alguns aspectos b&#225;sicos s&#227;o contemplados nas diversas publica&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11</span></a> Nesta revis&#227;o&#44; consideramos DDA como &#8220;o epis&#243;dio diarreico que apresenta as seguintes caracter&#237;sticas&#58; in&#237;cio abrupto&#44; etiologia presumivelmente infecciosa&#44; potencialmente autolimitado&#44; com um curso de menos de 14 dias&#44; volume e&#47;ou frequ&#234;ncia das fezes e perda de nutrientes fecais &#40;principalmente &#225;gua e eletr&#243;litos&#41; aumentados&#8221;&#46; Da&#237; se inferem as suas principais complica&#231;&#245;es &#8211; os dist&#250;rbios hidreletrol&#237;ticos&#44; os d&#233;ficits nutricionais &#8211; e a base para o seu manejo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista cl&#237;nico a DDA pode ser classificada como&#58; s&#237;ndrome da diarreia aquosa &#40;que representa a grande maioria dos quadros diarreicos infecciosos&#41;&#44; s&#237;ndrome da diarreia com sangue e diarreia persistente &#40;quando o epis&#243;dio se estende por mais de 14 dias&#41;&#46; Independentemente do agente causal&#44; na maioria dos epis&#243;dios diarreicos de etiologia infecciosa o manejo terap&#234;utico se alicer&#231;a na manuten&#231;&#227;o do estado de hidrata&#231;&#227;o e nutri&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;9&#44;12</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando a gravidade&#44; a DDA &#233; classificada em leve&#44; moderada e grave&#46; Leve quando n&#227;o se observa sinais de desidrata&#231;&#227;o&#46; Moderada quando h&#225; sinais de desidrata&#231;&#227;o leves ou moderados e &#233; poss&#237;vel fazer a reidrata&#231;&#227;o por via oral&#46; Grave quando leva a desidrata&#231;&#227;o mais intensa acompanhada ou n&#227;o de dist&#250;rbios eletrol&#237;ticos e requer a terapia venosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos casos de DDA &#233; de leve ou moderada gravidade e n&#227;o &#233; atendida nos servi&#231;os de sa&#250;de&#46; Da&#237; a import&#226;ncia das campanhas de orienta&#231;&#227;o de manejo domiciliar da doen&#231;a diarreica para prevenir a desidrata&#231;&#227;o&#46; Nos hospitais chegam os casos com sintomas mais exuberantes e pacientes desidratados ou em risco para desidratar&#59; quadros secund&#225;rios a v&#244;mitos intensos ou diarreia de alto d&#233;bito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; s&#227;o dois os mecanismos b&#225;sicos envolvidos&#58; osm&#243;tico e secretor&#46; Secundariamente a esses mecanismos&#44; podem acontecer tamb&#233;m altera&#231;&#245;es na motilidade intestinal&#46; O mecanismo osm&#243;tico se observa quando h&#225; aumento da osmolaridade luminal&#44; como acontece na diarreia associada ao rotav&#237;rus&#44; em que ocorre dano na mucosa do intestino delgado proximal e redu&#231;&#227;o na concentra&#231;&#227;o da lactase no bordo em escova&#44; consequentemente aumento da lactose n&#227;o digerida na luz intestinal&#46; O excesso de a&#231;&#250;car ao ser fermentado por bact&#233;rias que fazem parte da microbiota col&#244;nica d&#225; origem a &#225;cidos graxos de cadeia curta&#44; radicais &#225;cidos&#44; o que explica a distens&#227;o e dor abdominal e em alguns casos a hiperemia perianal&#46; A diarreia &#233; aquosa e explosiva&#46; O mecanismo secret&#243;rio ocorre quando h&#225; um est&#237;mulo dos mediadores da secre&#231;&#227;o por meio de exotoxinas produzidas por pat&#243;genos bacterianos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Vibrio cholerae&#44; Escherichia coli</span> enterotoxig&#234;nica&#41; ou de mediadores da inflama&#231;&#227;o como na diarreia associada a cepas de shigella&#46; Do ponto de vista das perdas fecais&#44; o que diferencia basicamente os dois mecanismos &#233; a perda de s&#243;dio&#44; que &#233; mais elevada na secret&#243;ria e pode ser maior do que 70 mEq de s&#243;dio por litro de fezes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas formas mais graves da DDA&#44; em que ocorre diarreia de alto d&#233;bito&#44; &#233; importante caracterizar o tipo de mecanismo envolvido para que as perdas sejam repostas de forma adequada&#46; No entanto&#44; a maioria dos quadros de DDA na inf&#226;ncia&#44; mesmo aqueles que levam &#224; desidrata&#231;&#227;o e necessitam de tratamento em ambiente hospitalar&#44; responde bem ao manejo padr&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que ser&#225; discutido em outro local deste artigo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fun&#231;&#245;es digestivo&#8208;absortivas est&#227;o mantidas na quase totalidade das crian&#231;as acometidas pela DDA&#46; Da&#237;&#44; se &#233; ofertado um aporte cal&#243;rico adequado &#233; m&#237;nimo o risco de a crian&#231;a se desnutrir ou agravar uma desnutri&#231;&#227;o preexistente&#46; S&#227;o poucas as situa&#231;&#245;es nas quais s&#227;o necess&#225;rias restri&#231;&#245;es ou modifica&#231;&#245;es na alimenta&#231;&#227;o&#46; A abordagem nutricional ser&#225; revista em outro item&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hidrata&#231;&#227;o</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A desidrata&#231;&#227;o &#233; a principal complica&#231;&#227;o da diarreia aguda e a avalia&#231;&#227;o do estado de hidrata&#231;&#227;o deve ser uma das primeiras atitudes a serem tomadas na abordagem da crian&#231;a com diarreia&#46; A perda aguda de peso ocorrida durante o epis&#243;dio diarreico &#233; considerada o melhor par&#226;metro para avaliar a desidrata&#231;&#227;o&#46; De acordo com a perda&#44; a desidrata&#231;&#227;o &#233; classificada em leve &#40;&#60; 5&#37; de perda de peso&#41;&#44; moderada &#40;5&#37;&#8208;10&#37;&#41; e grave &#40;&#62; 10&#37; de perda de peso&#41;&#59; a classifica&#231;&#227;o da gravidade da desidrata&#231;&#227;o &#233; essencial para o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Devido &#224; dificuldade de se obter a informa&#231;&#227;o sobre o peso anterior &#40;para estimar a perda de peso&#41;&#44; esse par&#226;metro tem utilidade pr&#225;tica limitada e outras vari&#225;veis cl&#237;nicas necessitam ser usadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; usualmente usada na defini&#231;&#227;o do estado de hidrata&#231;&#227;o&#46; Entretanto&#44; pode ter varia&#231;&#227;o interpessoal&#46; Devem ser usados sinais cl&#237;nicos validados e pass&#237;veis de ser avaliados de forma simples e objetiva&#46; Os sinais mais bem relacionados &#224; desidrata&#231;&#227;o moderada&#8208;grave s&#227;o&#58; enchimento capilar lentificado&#44; turgor da pele diminu&#237;do e altera&#231;&#227;o do padr&#227;o respirat&#243;rio&#46; A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da doen&#231;a tamb&#233;m pode alertar para o risco de desidrata&#231;&#227;o&#46; A crian&#231;a com diarreia de alto d&#233;bito associada a v&#244;mitos tem maior risco de desidratar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de sistemas de escore para determina&#231;&#227;o do estado de hidrata&#231;&#227;o e de gravidade da doen&#231;a &#233; considerada &#250;til no manejo da crian&#231;a com diarreia&#46; A escala de desidrata&#231;&#227;o cl&#237;nica &#40;EDC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41; desenvolvida em 2008 para crian&#231;as de um a 36 meses com DDA atendidas em emerg&#234;ncia j&#225; foi validada em v&#225;rios estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> A EDC leva em considera&#231;&#227;o quatro itens cl&#237;nicos &#40;apar&#234;ncia geral&#44; olhos&#44; mucosas e l&#225;grimas&#41; que permitem classificar a crian&#231;a em &#8220;sem desidrata&#231;&#227;o&#8221;&#44; &#8220;alguma desidrata&#231;&#227;o&#8221; e &#8220;desidrata&#231;&#227;o moderada&#47;grave&#8221;&#46; O escore de gravidade de doen&#231;a prov&#234; uma medida mais global do impacto da DDA sobre a sa&#250;de da crian&#231;a&#46; O escore de gravidade de Vesikari &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41; &#233; um escore cl&#225;ssico que foi validado recentemente em uma vers&#227;o modificada&#59; apresentou boa aplicabilidade em diferentes servi&#231;os e popula&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Ele n&#227;o avalia o estado de hidrata&#231;&#227;o&#44; e sim o impacto da DDA em diferentes popula&#231;&#245;es &#40;leve&#44; moderado e grave&#41; e a resposta &#224;s interven&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exames laboratoriais n&#227;o s&#227;o indicados na rotina para crian&#231;as com DDA&#44; mas podem auxiliar na determina&#231;&#227;o da gravidade da desidrata&#231;&#227;o&#46; Baixos n&#237;veis de bicarbonato s&#233;rico &#40;&#60; 15mEq&#47;L&#41; e eleva&#231;&#227;o nos n&#237;veis de ureia &#40;&#62; 10nmol&#47;L&#41; teriam um bom valor preditivo positivo para desidrata&#231;&#227;o moderada a grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na crian&#231;a desidratada&#44; o tratamento hidroeletrol&#237;tico consiste na reidrata&#231;&#227;o e na reposi&#231;&#227;o de perdas&#46; A terapia de reidrata&#231;&#227;o oral &#40;TRO&#41; deve ser preferencialmente usada para reidrata&#231;&#227;o&#44; enquanto que a venosa &#40;TRV&#41; deve ser usada apenas no caso de falha da TRO ou nos casos graves de desidrata&#231;&#227;o&#46; Numa revis&#227;o sistem&#225;tica que comparou o uso da TRO e a TRV em crian&#231;as com diferentes graus de desidrata&#231;&#227;o conclui&#8208;se que n&#227;o houve diferen&#231;a em rela&#231;&#227;o ao risco de dist&#250;rbio metab&#243;lico&#44; dura&#231;&#227;o m&#233;dia do epis&#243;dio diarreico e necessidade de fluidos em rela&#231;&#227;o &#224; terapia usada&#46; O tempo de internamento hospitalar foi menor no grupo que usou TRO&#46; Quanto aos desfechos desfavor&#225;veis&#44; observou&#8208;se mais flebite no grupo que fez TRV e maior ocorr&#234;ncia de &#237;leo paral&#237;tico no grupo que fez TRO&#46; A taxa de insucesso da TRO foi de 1&#58; 25&#44; ou seja&#44; para cada 25 crian&#231;as que fizeram TRO&#44; uma necessitou de TRV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hidrata&#231;&#227;o venosa &#233; usada h&#225; mais de um s&#233;culo&#44; mas as log&#237;sticas para a sua execu&#231;&#227;o e as complica&#231;&#245;es associadas mostraram que ela &#233; de pouca utilidade quando h&#225; necessidade de hidratar grande n&#250;mero de indiv&#237;duos&#44; em epidemias de diarreia infecciosa&#46; Em torno de 1970&#44; o soro de reidrata&#231;&#227;o oral foi desenvolvido com o intuito de corrigir a desidrata&#231;&#227;o decorrente de diarreia infecciosa grave&#44; particularmente a diarreia por c&#243;lera&#46; O soro foi inicialmente elaborado como uma solu&#231;&#227;o isot&#244;nica&#44; ou seja&#44; com osmolaridade de 311 mOsm&#47;Kg H2O e concentra&#231;&#227;o de s&#243;dio de 90mEq&#47;L&#46; Foi ent&#227;o a solu&#231;&#227;o padr&#227;o da Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do sucesso inicial&#44; observou&#8208;se uma mudan&#231;a no cen&#225;rio mundial caracterizada por uma menor ocorr&#234;ncia de diarreia por c&#243;lera e maior ocorr&#234;ncia de diarreias virais&#46; Nesse contexto&#44; surgiu uma preocupa&#231;&#227;o em rela&#231;&#227;o &#224; concentra&#231;&#227;o de s&#243;dio da solu&#231;&#227;o padr&#227;o da OMS&#44; que seria muito elevada em rela&#231;&#227;o &#224;s perdas observadas nas diarreias virais&#46; H&#225; cerca de uma d&#233;cada&#44; estudos confirmaram o benef&#237;cio com o uso de solu&#231;&#245;es hipot&#244;nicas&#44; com osmolaridade de 245 mOsm&#47;Kg H2O e concentra&#231;&#227;o de s&#243;dio de 60&#8208;75 mEq&#47;L&#44; nas diarreias n&#227;o col&#233;ricas&#46; Foi demonstrado que crian&#231;as que fizeram uso das solu&#231;&#245;es hipot&#244;nicas evolu&#237;am com menos v&#244;mitos&#44; menores perdas fecais&#44; menor dura&#231;&#227;o da doen&#231;a e menor necessidade de hidrata&#231;&#227;o venosa&#44; quando comparadas com as que usaram a solu&#231;&#227;o at&#233; ent&#227;o preconizada pela OMS&#46; As solu&#231;&#245;es hipot&#244;nicas tamb&#233;m cont&#234;m menores concentra&#231;&#245;es de glicose&#44; o que garante a propor&#231;&#227;o adequada para o transporte acoplado de s&#243;dio e &#225;gua pela mucosa intestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para favorecer a aceita&#231;&#227;o&#44; o soro oral deve ser dado fracionado&#44; em pequenas por&#231;&#245;es&#46; Entretanto&#44; o elevado volume necess&#225;rio para a reidrata&#231;&#227;o pode n&#227;o ser tolerado pela crian&#231;a e pode haver recusa na ingest&#227;o do l&#237;quido ou mesmo v&#244;mito&#46; A sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41; est&#225; indicada nessas circunst&#226;ncias&#44; como tamb&#233;m na impossibilidade de hidrata&#231;&#227;o venosa ou intra&#243;ssea&#46; Tem como vantagens&#58; prevenir a hiper&#8208;hidrata&#231;&#227;o&#44; n&#227;o ser invasiva&#44; permitir o r&#225;pido in&#237;cio do tratamento e ter menor custo&#46; Foi demonstrado que a hidrata&#231;&#227;o por SNG &#233; t&#227;o efetiva quanto a hidrata&#231;&#227;o venosa em caso de desidrata&#231;&#227;o moderada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Apesar disso&#44; os profissionais de sa&#250;de est&#227;o mais familiarizados com o uso da hidrata&#231;&#227;o venosa do que com a hidrata&#231;&#227;o por sonda nasog&#225;strica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia do uso dos SRO em reduzir a morbimortalidade por ocasi&#227;o de epis&#243;dios de diarreia aguda &#233; incontest&#225;vel&#44; por&#233;m o seu uso est&#225; aqu&#233;m da meta e n&#227;o obteve avan&#231;os nos &#250;ltimos 30 anos&#46; Uma poss&#237;vel justificativa para falta de avan&#231;o no uso do SRO seria o fato de que inicialmente houve um grande investimento em programas educacionais para o uso do SRO&#44; mas com o surgimento de v&#225;rios outros focos educacionais para a preven&#231;&#227;o e tratamento da DDA &#40;vacina&#231;&#227;o&#44; aleitamento materno&#44; nutri&#231;&#227;o e h&#225;bitos de higiene&#41;&#44; a TRO teria perdido a prioridade&#46; Ressalta&#8208;se que &#233; necess&#225;rio manter as campanhas educacionais para o uso priorit&#225;rio do SRO&#44; pelo menos para que as novas m&#227;es possam ser orientadas a us&#225;&#8208;los&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras poss&#237;veis explica&#231;&#245;es para o inadequado uso dos SRO seriam a recusa por parte das crian&#231;as &#40;possivelmente relacionada ao sabor&#41; e o fato de o soro oral n&#227;o reduzir as perdas diarreicas&#46; Em fun&#231;&#227;o dessa realidade&#44; vem&#8208;se buscando uma forma de melhorar esse cen&#225;rio&#46; A flavoriza&#231;&#227;o dos SRO&#44; presente em alguns produtos comerciais&#44; aumenta a palatabilidade&#44; entretanto parece n&#227;o modificar o volume consumido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> A adi&#231;&#227;o de zinco&#44; prebi&#243;ticos&#44; amino&#225;cidos&#44; dissacar&#237;deos e pol&#237;meros de glicose resultou apenas em uma melhoria modesta na efic&#225;cia dos SRO&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A adi&#231;&#227;o de substrato que leva &#224; produ&#231;&#227;o de &#225;cidos graxos de cadeia curta &#40;AGCC&#41; tem despertado interesse&#44; uma vez que os AGCC s&#227;o rapidamente absorvidos pelos colon&#243;citos e estimulam a absor&#231;&#227;o de fluidos e s&#243;dio&#46; Estudos sugerem benef&#237;cio na adi&#231;&#227;o de um amido resistente &#40;substrato que leva &#224; forma&#231;&#227;o de AGCC no c&#243;lon&#41; aos SRO&#46; Numa revis&#227;o sistem&#225;tica da Cochrane&#44; os autores encontraram que o uso dos SRO adicionado a amido resistente estava associado a uma menor necessidade de infus&#227;o venosa e menores perdas por diarreia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Apesar dos poss&#237;veis benef&#237;cios&#44; h&#225; problemas t&#233;cnicos ainda n&#227;o resolvidos&#44; forma&#8208;se uma solu&#231;&#227;o opaca&#44; que precipita rapidamente&#44; ainda n&#227;o foi identificada a suspens&#227;o ideal para solucionar esse problema&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a TRO deva ser usada de forma preferencial&#44; a hidrata&#231;&#227;o venosa &#233; necess&#225;ria e vital em casos de desidrata&#231;&#227;o grave&#46; Poss&#237;veis controv&#233;rsias sobre a melhor forma de fazer a hidrata&#231;&#227;o venosa est&#227;o relacionadas ao tipo de fluido&#44; ao volume e &#224; velocidade de infus&#227;o&#46; Em rela&#231;&#227;o ao tipo de solu&#231;&#227;o&#44; existe evid&#234;ncia de que a solu&#231;&#227;o salina isot&#244;nica &#40;solu&#231;&#227;o salina 0&#44;9&#37;&#41; &#233; prefer&#237;vel &#224; hipot&#244;nica &#40;solu&#231;&#227;o salina 0&#44;45&#37;&#41;&#44; previne a ocorr&#234;ncia de hiponatremia sem causar hipernatremia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao volume e &#224; velocidade&#44; estudos que comparam a infus&#227;o de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;r&#225;pida&#41; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;ultrarr&#225;pida&#41; de solu&#231;&#227;o salina 0&#44;9&#37;&#44; em uma hora&#44; em crian&#231;as com indica&#231;&#227;o de hidrata&#231;&#227;o venosa por falha na TRO evidenciaram que as crian&#231;as submetidas &#224; infus&#227;o ultrarr&#225;pida tiveram maior frequ&#234;ncia de hipernatremia e alta hospitalar mais tardia do que as submetidas &#224; infus&#227;o r&#225;pida&#44; n&#227;o houve diferen&#231;a na taxa de reidrata&#231;&#227;o&#46; De forma que as evid&#234;ncias atuais n&#227;o justificam o uso da reidrata&#231;&#227;o ultrarr&#225;pida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo as recomenda&#231;&#245;es da OMS&#44; a reposi&#231;&#227;o das perdas deve ser feita&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; por via oral&#44; e deve ser iniciada ainda durante a reidrata&#231;&#227;o venosa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> A hidrata&#231;&#227;o venosa deve ser suspensa logo que a crian&#231;a esteja hidratada e alerta&#44; para assegurar&#8208;se a hidrata&#231;&#227;o da crian&#231;a por meio da TRO&#46; Como guia a OMS recomenda o volume de &#188; de copo &#40;50ml&#8208;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; para crian&#231;as abaixo de dois anos&#44; &#189; copo &#40;100ml&#8208;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; para crian&#231;as de dois a 10 anos e volume livre para os maiores de 10 anos&#46; O fluido a ser usado na reposi&#231;&#227;o das perdas diarreicas deve ser o SRO hipot&#244;nico&#44; por&#233;m&#44; caso n&#227;o seja poss&#237;vel&#44; a OMS orienta o uso de outros fluidos salinizados&#44; como &#225;gua de arroz&#44; caldo de legumes e soro caseiro&#46; O pr&#243;prio leite materno poderia ser usado como o fluido de reposi&#231;&#227;o de perdas na crian&#231;a que amamenta&#46; J&#225; fluidos como energ&#233;ticos&#44; refrigerantes e sucos ricos em sorbitol n&#227;o devem ser usados como repositores de perdas devido ao baixo teor de s&#243;dio e &#224; elevada osmolaridade&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso do soro caseiro&#44; solu&#231;&#227;o preparada de forma artesanal no domic&#237;lio por meio da adi&#231;&#227;o de sal e a&#231;&#250;car &#224; &#225;gua&#44; &#233; contemplado na Caderneta de Sa&#250;de da Crian&#231;a do Minist&#233;rio da Sa&#250;de do Brasil&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> que orienta o preparo por meio do m&#233;todo punhado&#8208;pitada &#40;um punhado de a&#231;&#250;car e tr&#234;s pitadas de sal para 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de &#225;gua&#41;&#46; O soro caseiro ainda pode ser preparado por meio da colher medida e da colher caseira&#46; A OMS&#44; em seu documento sobre tratamento de diarreia aguda de 2005&#44; faz breve coment&#225;rio sobre a possibilidade de seu uso &#40;por meio da colher caseira&#41; e relata que&#44; embora potencialmente eficaz&#44; n&#227;o &#233; recomendado&#44; devido ao inadequado preparo e consumo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo feito em Ouro Preto&#44; o qual avaliou a concentra&#231;&#227;o de s&#243;dio e glicose em solu&#231;&#245;es de soro caseiro preparadas por agentes de sa&#250;de da regi&#227;o&#44; constatou um elevado percentual &#40;71&#44;1&#37; a 96&#44;1&#37;&#41; de inadequado preparo&#44; que variou conforme o m&#233;todo usado &#40;menor inadequa&#231;&#227;o observada com o m&#233;todo punhado&#8208;pitada&#41;&#46; Quando os agentes de sa&#250;de foram perguntados sobre o m&#233;todo de preparo do soro caseiro com o qual orientavam as fam&#237;lias&#44; cerca de 30&#37; referiram indicar a colher medida&#44; seguida pela colher caseira &#40;19&#37;&#41; e por fim pelo uso do punhado&#8208;itada &#40;6&#37;&#41;&#46; Por outro lado&#44; apenas 17&#37; dos agentes de sa&#250;de referiram haver a disponibilidade da colher medida nas Unidades B&#225;sicas de Sa&#250;de &#40;USB&#41; da regi&#227;o&#46; Neste trabalho&#44; os autores alertam para o fato de que a inadequada concentra&#231;&#227;o dos solutos e do balan&#231;o entre o sal e a glicose&#44; compromete o potencial de hidrata&#231;&#227;o do soro caseiro e coloca as crian&#231;as em risco&#59; traz tamb&#233;m&#44; como mensagem principal do artigo&#44; o despreparo do agente de sa&#250;de para orientar a popula&#231;&#227;o em rela&#231;&#227;o ao soro caseiro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa revis&#227;o sistem&#225;tica sobre o efeito das solu&#231;&#245;es de reidrata&#231;&#227;o oral na mortalidade por diarreia&#44; conclui&#8208;se que existem evid&#234;ncias claras de que o SRO da OMS &#233; efetivo em reduzir a mortalidade&#46; Entretanto&#44; n&#227;o existem evid&#234;ncias sobre a efetividade de outros fluidos dom&#233;sticos &#40;incluindo o soro caseiro&#41; no combate &#224; morte infantil por desidrata&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Apesar da falta de evid&#234;ncias e dos poss&#237;veis riscos associados &#224; substitui&#231;&#227;o SRO pelo soro caseiro&#44; a PNDS &#40;Pesquisa Nacional de Demografia e Sa&#250;de da Crian&#231;a e da Mulher&#41; de 2006 constatou um aumento do uso do soro caseiro quando comparado ao observado na PNDS de 1996 &#40;16&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 37&#37;&#41; e consequente queda no uso do SRO no mesmo per&#237;odo &#40;44&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 19&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alinhados com essa problem&#225;tica&#44; Munos et al&#46;&#44; na revis&#227;o sistem&#225;tica previamente citada&#44; encontraram que a dupla orienta&#231;&#227;o para o uso do SRO e das solu&#231;&#245;es caseiras confunde a popula&#231;&#227;o&#44; diminui a efetividade da estrat&#233;gia de combate &#224; mortalidade por diarreia&#44; e recomendam que seria priorit&#225;rio que se concentrassem esfor&#231;os para que o SRO seja garantido e oferecido para toda a popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de todas as considera&#231;&#245;es sobre reidrata&#231;&#227;o&#44; a meta a ser alcan&#231;ada &#233; a preven&#231;&#227;o inicial da desidrata&#231;&#227;o&#46; Para alcan&#231;ar essa meta &#233; necess&#225;rio&#44; segundo estrat&#233;gia proposta pela OMS&#44; que a TRO seja iniciada em casa&#44; logo no in&#237;cio do quadro diarreico&#44; de forma a repor as perdas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> As fam&#237;lias devem ser educadas quanto ao in&#237;cio precoce da hidrata&#231;&#227;o oral e quanto aos ind&#237;cios de falha&#44; como a ocorr&#234;ncia de v&#244;mitos e sinais de desidrata&#231;&#227;o&#46; Em trabalho que analisou o conhecimento materno sobre o manejo da DDA&#44; em Recife&#44; foi constatado que a maioria das m&#227;es n&#227;o tinha conhecimentos adequados sobre a utilidade dos SRO em prevenir ou tratar a desidrata&#231;&#227;o&#46; Os autores fazem a seguinte considera&#231;&#227;o&#58; &#8220;Os resultados deste estudo mostram que&#44; mesmo com a melhoria dos conhecimentos maternos sobre a TRO ao longo de mais de uma d&#233;cada&#44; &#233; necess&#225;rio um maior empenho por parte dos profissionais de sa&#250;de&#44; no sentido de se criarem estrat&#233;gias para que a informa&#231;&#227;o seja transmitida &#224;s m&#227;es de maneira mais eficiente&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alimenta&#231;&#227;o</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a manuten&#231;&#227;o de dieta adequada para idade seja priorit&#225;ria para a regenera&#231;&#227;o da mucosa intestinal&#44; ainda se observam pr&#225;ticas alimentares inadequadas no manuseio da crian&#231;a com diarreia aguda&#46; O enter&#243;cito obt&#233;m os seus nutrientes principalmente do conte&#250;do do l&#250;men intestinal&#44; portanto o jejum&#44; ou a restri&#231;&#227;o alimentar&#44; pode retardar o processo de renova&#231;&#227;o das c&#233;lulas danificadas pelo processo infeccioso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> M&#225;&#8208;absor&#231;&#227;o intestinal&#44; de maior ou menor gravidade&#44; pode ocorrer na DDA em fun&#231;&#227;o da les&#227;o causada pelo pat&#243;geno&#59; entretanto&#44; a boa nutri&#231;&#227;o deve ser assegurada e restri&#231;&#245;es alimentares n&#227;o devem ser institu&#237;das sob a justificativa de essas diminu&#237;rem as perdas diarreicas&#46; Com a crian&#231;a hidratada&#44; a alimenta&#231;&#227;o habitual deve ser mantida&#46; Em caso de desidrata&#231;&#227;o leve a moderada&#44; a alimenta&#231;&#227;o deve ser oferecida quatro a cinco horas ap&#243;s o in&#237;cio da reidrata&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> A manuten&#231;&#227;o do aleitamento materno durante o epis&#243;dio diarreico&#44; mesmo na crian&#231;a com desidrata&#231;&#227;o leve a moderada&#44; &#233; um consenso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em revis&#227;o sistem&#225;tica sobre manuseio diet&#233;tico na diarreia em pa&#237;ses de baixa e m&#233;dia condi&#231;&#227;o econ&#244;mica&#44; alguns pontos sobre o uso de lactose na dieta foram analisados&#46; A quantidade normal de lactose pode ser mantida de forma segura na maioria das crian&#231;as com diarreia&#46; Entretanto&#44; a defici&#234;ncia transit&#243;ria de lactase e a consequente m&#225; digest&#227;o da lactose podem agravar o quadro diarreico num grupo menor de crian&#231;as&#46; A restri&#231;&#227;o de lactose seria ben&#233;fica em casos selecionados&#46; Seria evidenciada redu&#231;&#227;o das perdas e menor tempo do epis&#243;dio diarreico&#46; As crian&#231;as com maior chance de se beneficiar da restri&#231;&#227;o de lactose seriam aquelas que evoluem com desidrata&#231;&#227;o grave e as desnutridas&#46; A restri&#231;&#227;o de lactose por menor oferta de leite&#44; associada &#224; manuten&#231;&#227;o do restante da dieta caseira&#44; estaria relacionada a um melhor ganho ponderal&#44; quando comparada ao uso predominante de f&#243;rmulas sem lactose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugere&#8208;se que na crian&#231;a ainda n&#227;o exposta &#224; f&#243;rmula l&#225;ctea &#224; base do leite de vaca deva&#8208;se evitar que essa primeira exposi&#231;&#227;o ocorra durante ou logo ap&#243;s o epis&#243;dio de DDA&#44; para evitar a sensibiliza&#231;&#227;o &#224; prote&#237;na do leite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Por outro lado&#44; n&#227;o h&#225; evid&#234;ncias de que mudan&#231;a para f&#243;rmula de soja ou f&#243;rmula hipoalerg&#234;nica possa ser ben&#233;fica &#224; crian&#231;a&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em crian&#231;as que j&#225; iniciaram a dieta s&#243;lida&#44; a alimenta&#231;&#227;o deve ter uma composi&#231;&#227;o cal&#243;rica adequada&#44; assim como de macro e micronutrientes&#46; Em crian&#231;as hospitalizadas com diarreia&#44; a maior ingest&#227;o cal&#243;rica esteve associada &#224; menor dura&#231;&#227;o do epis&#243;dio e consequentemente um melhor desfecho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> A alimenta&#231;&#227;o adequada durante o quadro diarreico pode reduzir a ocorr&#234;ncia de novos epis&#243;dios&#46; A inadequada abordagem nutricional durante o per&#237;odo de diarreia pode levar a desnutri&#231;&#227;o e &#224; instala&#231;&#227;o do ciclo vicioso de desnutri&#231;&#227;o&#44; menor resist&#234;ncia a novos enteropat&#243;genos&#44; recorr&#234;ncia dos epis&#243;dios diarreicos e mais desnutri&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o ao uso de dieta artesanal ou industrial na alimenta&#231;&#227;o durante o epis&#243;dio diarreico&#44; n&#227;o foi encontrada evid&#234;ncia de superioridade das f&#243;rmulas industriais em rela&#231;&#227;o &#224; dieta caseira adequada&#46; Sucos com elevado teor de frutose&#44; sacarose e sorbitol devem ser evitados&#44; pois&#44; devido &#224; elevada osmolaridade&#44; podem agravar as perdas diarreicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dever&#225; ser oferecida a dieta habitual da crian&#231;a&#44; incluindo alimentos com fibra e gordura&#46; A suplementa&#231;&#227;o da dieta com &#243;leo vegetal &#233; uma recomenda&#231;&#227;o da OMS para aumentar a densidade cal&#243;rica dos alimentos e evitar a desnutri&#231;&#227;o&#46; Estudos feitos nos anos 1990 sugerem que a ingest&#227;o de fibra pode diminuir o tempo de fezes l&#237;quidas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anorexia pode acometer a crian&#231;a com diarreia aguda&#44; fato comumente encontrado na fase aguda de doen&#231;as&#44; e pode ser mais grave na ocorr&#234;ncia de desidrata&#231;&#227;o&#44; acidose e hipocalemia&#46; Os dist&#250;rbios devem ser corrigidos e alimento deve ser oferecido em pequenas por&#231;&#245;es e com frequ&#234;ncia&#44; respeitando&#8208;se a vontade da crian&#231;a&#46; A inapet&#234;ncia &#233; transit&#243;ria e a alimenta&#231;&#227;o apropriada deve estar dispon&#237;vel para promover a recupera&#231;&#227;o nutricional o mais prontamente poss&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manejo medicamentoso da DDA</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Sintom&#225;ticos&#58; dor e febre</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A febre est&#225; ausente na maioria dos casos da DDA&#46; Em crian&#231;as pequenas a desidrata&#231;&#227;o pode levar a um aumento da temperatura corporal&#46; Na DDA com sangue pode ser um sintoma importante&#46; Deve ser tratada quando acima de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C ou quando o aumento da temperatura estiver associado a sintomas que causem mal&#8208;estar &#224; crian&#231;a&#46; Antit&#233;rmicos usados com maior frequ&#234;ncia s&#227;o o paracetamol e a dipirona&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dor abdominal tipo c&#243;lica &#233; um sintoma comum na diarreia osm&#243;tica &#40;excesso de gases intestinais&#41; e o tenesmo &#233; observado quando h&#225; um componente inflamat&#243;rio importante&#44; geralmente na DDA associada &#224; shigella&#46; No primeiro caso&#44; uma redu&#231;&#227;o na oferta de leite e derivados alivia o sintoma&#59; no segundo caso a indica&#231;&#227;o de f&#225;rmacos com efeito analg&#233;sico &#8211; paracetamol ou dipirona &#8211; beneficia o paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8</span></a> N&#227;o deve ser indicado medicamento antiespasm&#243;dico &#40;escopolamina&#41; e antifisi&#243;tico &#40;simeticona&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Antiem&#233;ticos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de v&#244;mitos &#233; frequente em quadros de DDA e antiem&#233;ticos s&#227;o prescritos de forma excessiva sem se considerar a intensidade dos v&#244;mitos&#46; Na maioria das vezes o quadro de v&#244;mitos cede quando se hidrata a crian&#231;a&#44; pois a desidrata&#231;&#227;o mesmo subcl&#237;nica pode causar v&#244;mitos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando os v&#244;mitos s&#227;o espor&#225;dicos&#44; n&#227;o h&#225; indica&#231;&#227;o para o uso de antiem&#233;ticos&#44; quando intensos aumenta o risco de desidrata&#231;&#227;o e hospitaliza&#231;&#227;o e essas drogas podem trazer um benef&#237;cio para os pacientes&#46; Importante lembrar que o risco de efeito colateral a elas aumenta quando s&#227;o usadas em pacientes desidratados ou com dist&#250;rbios eletrol&#237;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os medicamentos mais usados est&#227;o&#58; bloqueadores dos receptores H1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da histamina &#40;prometazina&#44; dimenidrinato&#41;&#44; antagonistas de receptores da dopamina &#40;metoclopramida&#41; e de serotonina&#8211;5HT &#40;ondansetrona&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura&#44; n&#227;o se encontra uma boa evid&#234;ncia cient&#237;fica que embase o uso da metoclopramida e dimenidrinato na DDA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Em rela&#231;&#227;o ao ondansetron&#44; v&#225;rios estudos mostram que reduz o risco de desidrata&#231;&#227;o e de hospitaliza&#231;&#227;o no subconjunto de pacientes que apresentam alta frequ&#234;ncia de v&#244;mito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Antidiarreicos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A procura por medicamentos que atuem reduzindo o volume das fezes e&#47;ou o tempo do epis&#243;dio diarreico tem sido alvo de uma busca constante&#46; Estudos com adsorventes&#44; silicato de alum&#237;nio&#44; diosmectite s&#227;o encontrados na literatura&#44; mas sem resultados animadores&#46; Loperamida&#44; uma droga antimotilidade&#44; foi proscrita do receitu&#225;rio pedi&#225;trico desde que se identificaram efeitos t&#243;xicos relacionados ao sistema nervoso central&#44; al&#233;m do risco de ocorrer &#237;leo paral&#237;tico com o seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre as classificadas como adsorventes&#44; o caolin&#8208;pectina foi usado&#44; mas caiu em desuso porque n&#227;o foi demonstrada a sua efic&#225;cia&#46; O seu efeito cosm&#233;tico&#44; ao tornar as fezes pastosas embora sem alterar o volume l&#237;quido&#44; poderia dar a impress&#227;o de uma melhoria do quadro diarreico e diminuir a vigil&#226;ncia em rela&#231;&#227;o &#224; oferta l&#237;quida&#46; Outra droga&#44; diosmectite&#44; um produto natural &#224; base de silicato de alum&#237;nio e magn&#233;sio&#44; n&#227;o vendido no Brasil&#44; tem sido alvo de estudos&#44; mas n&#227;o tem ainda sua efic&#225;cia comprovada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diretrizes internacionais s&#227;o un&#226;nimes em afirmar que n&#227;o h&#225; indica&#231;&#227;o dessas drogas na DDA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8&#44;9</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Antisecret&#243;rio</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos quadros de DDA em que o mecanismo secret&#243;rio est&#225; envolvido e as perdas diarreicas s&#227;o importantes&#44; o uso da racecadotrila pode trazer benef&#237;cios para o paciente&#46; Ao reduzir as perdas fecais e o tempo de doen&#231;a &#8211; afeta o processo secret&#243;rio ao inibir a encefalinase &#8211; facilita a manuten&#231;&#227;o do estado de hidrata&#231;&#227;o e&#44; consequentemente&#44; reduz a chance de hospitaliza&#231;&#227;o&#46; Nesses casos&#44; tem sido recomendado como terap&#234;utica adjuvante a TRO&#59; ainda n&#227;o h&#225; evid&#234;ncias se o seu uso reduz a necessidade de TRV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Zinco</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2004&#44; a OMS e o Unicef chamaram a aten&#231;&#227;o para o impacto do zinco tanto na redu&#231;&#227;o da gravidade do epis&#243;dio diarreico quanto na redu&#231;&#227;o de epis&#243;dios subsequentes de DDA em crian&#231;as menores de cinco anos&#46; A explica&#231;&#227;o para o seu efeito seria pela modula&#231;&#227;o do sistema imunol&#243;gico e tamb&#233;m por ter propriedade antissecret&#243;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos estudos foi feito em regi&#245;es pobres e que recrutaram crian&#231;as com maior risco de desenvolver epis&#243;dio diarreico mais grave&#44; inclusive diarreia persistente&#46; A recomenda&#231;&#227;o ent&#227;o foi de se usar o zinco associado &#224; TRO para todas as crian&#231;as menores de cinco anos&#46; Estudos posteriores&#44; em regi&#245;es desenvolvidas&#44; que recrutaram crian&#231;as de baixo risco para diarreia grave e&#47;ou persistente&#44; n&#227;o mostraram benef&#237;cio adicional com o uso do zinco&#46; Atualmente&#44; a indica&#231;&#227;o &#233; restrita para crian&#231;as pertencentes a grupos de risco que se concentram basicamente nas regi&#245;es mais pobres&#58; menores de cinco anos&#44; desnutridas&#44; hist&#243;ria de epis&#243;dios anteriores de DDA ou de hospitaliza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Probi&#243;ticos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apenas algumas cepas de probi&#243;ticos t&#234;m sido estudadas no contexto da DDA&#46; Esses estudos devem ser analisados criteriosamente quanto aos desfechos avaliados e a cepas empregadas devem ser avaliadas&#44; porque h&#225; diferentes mecanismos de a&#231;&#227;o e o que &#233; estudado em rela&#231;&#227;o a uma cepa n&#227;o pode simplesmente ser transferido para outra&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus GG e S&#46; boulardi</span> s&#227;o os mais testados cientificamente&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A a&#231;&#227;o do probi&#243;tico se faz principalmente por meio do antagonismo&#44; da imunemodula&#231;&#227;o ou pela exclus&#227;o de pat&#243;genos&#46; O antagonismo e&#47;ou a exclus&#227;o podem ter um efeito de curto prazo na DDA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos estudos foi feita em pa&#237;ses desenvolvidos e analisou como desfecho&#58; dura&#231;&#227;o do epis&#243;dio diarreico&#44; redu&#231;&#227;o das perdas fecais&#44; hospitaliza&#231;&#227;o&#59; encontrou um efeito ben&#233;fico&#46; &#201; necess&#225;ria a feitura de estudos que analisem o custo <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> benef&#237;cio de seu uso como adjuvante da TRO&#47;TRV em pa&#237;ses subdesenvolvidos e em desenvolvimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Antibi&#243;ticos</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibi&#243;ticos n&#227;o est&#227;o indicados na maioria dos epis&#243;dios de DDA&#44; mesmo quando a etiologia &#233; bacteriana&#46; A quase totalidade dos casos tem um curso autolimitado e benigno desde que o paciente se mantenha hidratado&#46; Mesmo nos epis&#243;dios diarreicos mais graves o uso de antimicrobianos &#233; uma conduta de exce&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A quest&#227;o principal a ser ressaltada &#233; que n&#227;o temos uma terap&#234;utica antibi&#243;tica eficaz para a maioria dos agentes associados &#224; DDA&#46; Por outro lado&#44; o uso indiscriminado pode prejudicar o paciente devido ao efeito devastador na microbiota intestinal&#44; um importante mecanismo de prote&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OMS recomenda o uso de antimicrobiano nos casos mais graves de DDA associada &#224; shigella &#40;ciprofloxacina&#44; ceftriaxona&#41; e na c&#243;lera &#40;tetraciclina&#44; eritromicina&#41;&#46; Quando o agente causal &#233; um protozo&#225;rio o tratamento etiol&#243;gico raramente est&#225; indicado&#44; exceto em pacientes imunedeprimidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;9</span></a></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> reviu em 2005 as diretrizes para o tratamento da DDA e definiu os objetivos do tratamento&#58; prevenir&#47;tratar a desidrata&#231;&#227;o&#44; prevenir agravo nutricional e reduzir a dura&#231;&#227;o e a gravidade do epis&#243;dio diarreico&#46; Esses objetivos podem ser alcan&#231;ados por meio do uso adequado da TRO&#47;TRV&#44; da manuten&#231;&#227;o de uma alimenta&#231;&#227;o adequada e&#44; em alguns casos&#44; do uso criterioso de medica&#231;&#227;o sintom&#225;tica &#40;antit&#233;rmico&#44; analg&#233;sico&#44; antiem&#233;tico&#41;&#44; zinco&#44; drogas antisecret&#243;rias&#44; probi&#243;ticos e antibi&#243;ticos&#46; Essas recomenda&#231;&#245;es permanecem inalteradas e praticamente todas as diretrizes internacionais publicadas desde ent&#227;o as corroboram&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por que&#44; apesar das evid&#234;ncias cient&#237;ficas que embasam essa conduta&#44; na pr&#225;tica se observa que as crian&#231;as n&#227;o est&#227;o sendo conduzidas adequadamente&#63; Por que os pediatras n&#227;o aderem &#224;s diretrizes&#63;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A explica&#231;&#227;o n&#227;o &#233; simples e envolve v&#225;rios aspectos&#58; o desejo das fam&#237;lias de que a medicina ofere&#231;a uma interven&#231;&#227;o que resulte em r&#225;pido desaparecimento dos sintomas&#59; a cren&#231;a que existe para cada doen&#231;a um medicamento que debele de imediato o processo patol&#243;gico&#59; a dificuldade que tem o m&#233;dico de estabelecer uma rela&#231;&#227;o de confian&#231;a em consultas que muitas vezes duram poucos minutos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mas em todo o mundo pesquisadores t&#234;m se debru&#231;ado na an&#225;lise de estudos de interven&#231;&#227;o na DDA e relacionado quais as condutas que realmente t&#234;m base cient&#237;fica&#46; O consenso &#233; que a manuten&#231;&#227;o adequada do estado de hidrata&#231;&#227;o e de alimenta&#231;&#227;o &#233; a interven&#231;&#227;o recomendada para a quase totalidade das crian&#231;as com DDA&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflitos de interesse</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Com sede&#44; inquieta ou let&#225;rgica&#44; mas irritada quando nauseada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sonolenta&#44; hipot&#244;nica&#44; fria ou sudor&#233;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208; comatosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Olhos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Levemente encovado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muito encovado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Membranas mucosas &#40;l&#237;ngua&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;mida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espessa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#225;grimas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#225;grima diminu&#237;da&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#225;grima ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dura&#231;&#227;o da diarreia&#44; horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&#8208;120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero m&#225;x&#46; de evacua&#231;&#245;es diarreicas em 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#8208;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dura&#231;&#227;o dos v&#244;mitos&#44; horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#8208;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero max&#46; de v&#244;mitos em 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#8208;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Max&#46; temperatura aferida &#40;&#176;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;1&#8208;38&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5&#8208;38&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Atendimento em servi&#231;o de sa&#250;de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Servi&#231;o de sa&#250;de prim&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Emerg&#234;ncia hospitalar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reidrata&#231;&#227;o venosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospitaliza&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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