to develop and analyze the reliability and validity of a questionnaire on the knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease (CARDIOKID) to be used in schoolchildren.
Methodsthe study included 145 children aged 7 to 11 years. The measured factors were the knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease. Cronbach's alpha and intra‐class correlation coefficient (ICC) were used to verify reliability, and exploratory factor analysis was used to assess the validity of the questionnaire.
Resultsthe sample consisted of 60% females and 40% males. In factorial analysis, the Kaiser‐Meyer‐Olkin (KMO) test result was measures of sampling adequacy (MSA)=0.81 and Bartlett's test of sphericity was X2=(66)=458.64 (p<0.001). In the factorial analysis with varimax rotation, two dimensions were defined. The “healthy habits” dimension was composed of five factors (ICC=0.87 and α=0.93) and the “cardiovascular risk factors” dimension was composed of seven factors (ICC=0.83 and α=0.91). In the individual factor analysis, Cronbach's alphas were between 0.93 and 0.91. Total variance was 46.87%. There were no significant differences between test and retest applications.
Conclusionthe questionnaire presented satisfactory validity and reliability (internal consistency and reproducibility), allowing for its use in children.
desenvolver e analisar a fidedignidade e a validade de um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares (CARDIOKID), para utilização em crianças de idade escolar.
Métodosparticiparam do estudo 145 crianças de 7 sete a 11 anos de idade. Os fatores mensurados foram o conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares. O alfa de Cronbach (α) e a correlação intraclasse (CCI) foram utilizados para verificar a fidedignidade, e a análise fatorial exploratória para avaliar a validade do questionário.
Resultadosa amostra foi composta de 60% meninas e 40% meninos. Na análise fatorial, o teste de KMO teve resultado de 0,81 e o teste de esfericidade de Bartlett de X2=(66)=458,64 (p<0,001). Na análise fatorial com rotação varimax, foram definidas duas dimensões: a de “hábitos saudáveis” permaneceu com cinco fatores (CCI=0,87 com α=0,93), e a de “fatores de risco para doenças cardiovasculares” com sete fatores (CCI=0,83 α=0,91). Na análise de cada fator, o valor encontrado dos alfas de Cronbach manteve‐se entre 0,93 e 0,91. A variância total manteve‐se em 46,87%. Não houve diferença significativa entre as respostas no teste e reteste (p<0,292).
Conclusãoo questionário demonstrou consistência interna e reprodutibilidade satisfatórias, possibilitando a sua utilização em crianças.
O aumento da obesidade infantil tornou‐se, hoje, foco de uma grande preocupação mundial, pois é considerado um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares na vida adulta.1 Estima‐se que 43 milhões de crianças (35 milhões nos países em desenvolvimento) apresentem excesso de peso, e 92 milhões estejam em risco de sobrepeso.2 No Brasil, dados demonstram que, no ano de 2008, 20% de meninos e meninas entre cinco e nove anos se encontravam com sobrepeso.2 No Rio Grande do Sul, um estudo recente realizado com crianças e adolescentes demonstrou que 30% desta população estão com sobrepeso ou obesa.3 Este fato contribui diretamente para o surgimento de doenças crônicas na fase adulta.4–6
Um estudo de coorte realizado com 276.835 estudantes dinamarqueses, com idade entre sete e 13 anos, observou que crianças com IMC acima de 85 têm um risco aumentado, na idade adulta, para desenvolver qualquer evento cardiovascular. Neste mesmo cenário, é importante destacar que existem outros fatores de risco que são independentes do peso na fase adulta. Entre eles estão o tabagismo, o sedentarismo, a hipertensão e a qualidade de vida dos indivíduos,7 fatores fortemente relacionados às doenças cardiovasculares.
Com o crescimento das doenças crônicas e com o surgimento de uma proposta baseada na promoção à saúde, nos últimos 25 anos, o conceito de promoção da saúde tem sido discutido em todos os seus aspectos, tornando‐se um grande desafio para a comunidade científica.8 Dados publicados recentemente revelam que, no Brasil, 72,4% da população têm algum tipo de doença crônica, sendo 31,3% de doenças cardiovasculares. Estudos recentes realizados no Brasil e no mundo com pacientes portadores de doenças crônicas revelaram que o aumento do conhecimento através de intervenções educacionais levou estes indivíduos a um melhor autocuidado, diminuindo o número de internações hospitalares.9–12
Entretanto, em uma meta‐análise publicada recentemente sobre educação e saúde, baseada em intervenções nutricionais e com atividades físicas envolvendo crianças obesas, os resultados apontaram que as intervenções apresentam bons resultados em relação a controle de pressão arterial e diminuição de medidas de cintura, mas alguns não apresentam resposta positiva em relação à prevenção da obesidade infantil.13 Na busca de soluções para prevenção da obesidade tanto na infância como na adolescência, destaca‐se o estímulo do autocuidado; para isso, faz‐se necessária a elaboração de instrumentos de fácil aplicabilidade para crianças, que serão orientados a verificar de que conhecimentos elas dispõem sobre hábitos saudáveis e quais são os alimentos saudáveis da população infantil.
Hoje, existem vários instrumentos que oferecem medidas válidas de alimentos e de nutrientes. Porém, há crianças que apresentam dificuldades no preenchimento de alguns instrumentos por problemas cognitivos. Dessa forma, instrumentos breves e de fácil aplicabilidade podem contribuir para a elaboração de estratégias preventivas e para a avaliação da efetividade de programas de intervenção.
Face ao exposto, o objetivo do presente estudo foi desenvolver um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares e verificar sua validade e reprodutibilidade.
MétodosElaboração do InstrumentoO instrumento foi elaborado em cinco etapas: revisão da literatura, seleção das variáveis, avaliação por especialistas, estudo piloto e avaliação das propriedades psicométricas. A revisão da literatura embasou a elaboração do instrumento com a localização de estudos sobre conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doença cardiovascular.9,10,14 O instrumento foi construído com colaboração de profissionais da área da saúde (uma cardiologista pediátrica, uma psicopedagoga, uma enfermeira, uma nutricionista e um educador físico).
A primeira versão do instrumento foi enviada a três juízes nas áreas de educação e enfermagem, com ampla experiência em saúde materno‐infantil, para que os mesmos avaliassem a relevância dos itens, a linguagem, as escalas de mensuração adotadas e fornecessem sugestões para adição de outros itens.
Posteriormente, foi realizado o estudo piloto com 38 escolares que não participaram do estudo final. Todos eram alunos do ensino fundamental de escolas públicas de Porto Alegre. O questionário foi aplicado de formas diferentes para verificar a melhor maneira de realizar a coleta de dados. Durante a aplicação do questionário, os estudantes foram orientados a solicitar ajuda do pesquisador quando tivessem dificuldade no entendimento das questões. Em caso de dúvida, o pesquisador se dirigia até o estudante, orientava‐o e anotava o número da questão no próprio instrumento, assim como a dúvida do aluno, para possíveis reformulações.
Na versão final, antes da análise fatorial, o instrumento ficou composto por 14 questões sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares, distribuídas em seis páginas, com perguntas ilustradas com figuras. Algumas questões tinham como opções de resposta: “sim”, “não”, e “não sei”; outras, “bom para o coração”, “ruim para o coração”, e “não sei”, todas ilustradas com faces.
Em uma das questões (número 14), foi utilizada uma figura de um estudo já validado que foi adaptada aos objetivos deste, solicitando‐se autorização prévia dos pesquisadores.
Na etapa final, foi realizado um estudo transversal aplicado em sala de aula. O cálculo amostral para esta etapa foi baseado na recomendação de Hair et al.,15 de que, para cada pergunta, sejam aplicados dez instrumentos. Assim, no presente estudo, seria necessária a aplicação de 140 instrumentos. Considerando o número de alunos em atividade nas salas de aula, a amostra final foi composta de 145 alunos.
Primeiramente, foi realizada a leitura das perguntas, solicitando‐se que marcassem a resposta em uma das faces e, na última questão, marcassem o desenho correspondente à resposta certa.
Cada questão respondida corretamente equivalia a um ponto, com o escore variando de zero a 14 acertos. Para avaliar medidas de teste e reteste, o instrumento foi aplicado em dois momentos, com espaço de tempo de sete dias entre uma aplicação e outra.
Os dados foram coletados em agosto de 2012, com autorização do Comitê de ética de protocolo n° 46.35/11.16 O estudo foi realizado apenas em escolas que aceitaram participar da pesquisa. Só fizeram parte do estudo crianças que tiveram a autorização prévia dos pais e assinatura do termo de consentimento livre esclarecido.
Análise estatística do estudoAs variáveis contínuas foram expressas como média e desvio‐padrão. Para análise da consistência interna do instrumento, utilizou‐se o coeficiente de alfa Cronbach (α), sendo aceitos como válidos valores acima de 0,7. Para comparação entre os resultados do teste e reteste, utilizou‐se o Teste T. Para análise de reprodutibilidade do teste e reteste, utilizou‐se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI), sendo aceitáveis valores próximos de 1. O coeficiente de correlação item total foi utilizado para avaliação da fidedignidade, sendo considerados aceitáveis valores maiores que 0,2.15 Para validação do instrumento, foram utilizados os seguintes testes: a análise por meio de carga fatorial estabelecendo o número de fatores que devem ser extraídos, utilizando como parâmetro valores de carga que ficassem ≥ 0,3. Para o cálculo de índice de esfericidade, foi utilizado o teste de Bartlett (BST) com nível de significância p<0,05. Para medida de adequação da amostra foi utilizado o Measure of Sampling Adequacy (MSA) de Kaiser‐Meyer‐Olkin (KMO). Os valores de MSA foram considerados satisfatórios se maiores ou iguais a 0,60. Após, foi realizada análise de scree plot para verificação de números de fatores que poderiam ser extraídos.15,17
ResultadosA amostra foi composta de 145 crianças com idade entre sete e 11 anos, todas pertencentes a um projeto educacional de uma instituição filantrópica; algumas de escolas públicas e a minoria de escolas privadas, sendo 60% meninas e 40% meninos.
O tempo de preenchimento do questionário variou entre 30 e 45 minutos. Durante a aplicação do questionário, observou‐se que as crianças demonstravam interesse ao respondê‐lo.
A medida de adequação da amostra de KMO foi de mas=0,81 e o teste de esfericidade de Bartlett teve resultado de X2=(66)=458,64 (p<0,001). A análise fatorial com rotação varimax mostrou que os fatores encontrados foram constituídos por cinco itens na primeira dimensão, e por sete na segunda. Na análise com o scree plot, observou‐se que o instrumento poderia ser dividido em duas ou três dimensões. Considerando a análise fatorial, a forma final foi composta, de duas dimensões, sendo a dimensão 1 “hábitos saudáveis” e a dimensão 2 “fatores de risco para doenças cardiovasculares”.
A tabela 1 apresenta os valores das cargas dos diferentes itens do questionário. As questões 2 (Você acha que a comida influencia na saúde do coração ?) e 14 (Como deveria ser a forma mais saudável de você ir para a escola?) foram retiradas do instrumento por apresentarem cargas menores que 0,3. Durante a aplicação do questionário, observou‐se que os alunos tiveram dificuldade no entendimento dessas duas questões, sendo também maior a proporção de respostas em branco. Assim sendo, o instrumento final permaneceu com 12 questões.
Na análise de cada fator, o valor encontrado dos alfas de Cronbach manteve‐se entre 0,93 e 0,91. A variância total manteve‐se em 46,87.
Em relação à fidedignidade do instrumento no teste e reteste, encontrou‐se um ICC=0,87 com α=0,93 para o Fator 1, e ICC=0,83 com α=0,91 para o Fator 2. A tabela 2 apresenta as médias de acertos no teste e reteste. Não houve diferença significativa entre as médias dos dois momentos, em nenhuma das dimensões (p=0,292 para o questionário global; p=0,123 para a dimensão 1, e p=1,0 para a dimensão 2).
DiscussãoNeste estudo de validação, observou‐se que o questionário CARDIOKID apresentou consistência interna satisfatória e reprodutibilidade.
Há diversos estudos na literatura relacionados aos hábitos alimentares de crianças e adolescentes, mas muito poucos a respeito do conhecimento sobre fatores de risco para doenças cardiovasculares, englobando conhecimentos alimentares e sobre atividades saudáveis no dia a dia. Uma das principais dificuldades de pesquisa nesta área é a ausência de instrumentos validados para a mensuração deste conhecimento na língua portuguesa e culturalmente adaptados para o Brasil.
Em outros países, há alguns estudos relacionados à verificação de conhecimentos, atitudes e comportamentos para prevenção de doenças cardiovasculares, como o do programa CATCH (Coordinated Approach To Child Health), ligado ao Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos.9,18–20 A estratégia principal desse estudo é a aplicação de intervenções escolares com o objetivo de aumentar o conhecimento dos participantes. Desde 1990, este programa vem pesquisando quais os conhecimentos dos escolares sobre nutrição e hábitos saudáveis, tendo apresentado bons resultados com relação à mudança de hábitos e atitudes e, posteriormente, ao controle do peso das crianças participantes do estudo. Em um estudo brasileiro, verificou‐se uma associação entre práticas alimentares, conhecimento e obesidade infantil.10
A validade de um instrumento é determinada pelo valor das cargas que cada item apresenta, representando a correlação que as variáveis apresentam entre si para dar origem a fatores comuns.17,21 Conforme a literatura, valores de cargas iguais ou superiores a 0,3 são considerados ideais para validação de instrumentos. No estudo, todos os itens que ali permaneceram apresentaram valores dentro da faixa sugerida. Em relação à consistência interna, a medida de alfa de Cronbach varia de 0 a 1, sendo que o valor mínimo recomendado para considerar um teste como sendo de boa consistência interna é superior a 0,6,15 tendo sido observados no presente estudo valores superiores a 0,9. A análise de reprodutibilidade mostrou resultados satisfatórios. Os coeficientes obtidos foram superiores ao estudo realizado na avaliação do questionário KAB (knowledge, attitudes, and behaviors) em crianças indígenas americanas.9
A variância total manteve‐se em 46,87%. Alguns autores sugerem que a extração de itens deve continuar até o pesquisador captar, pelo menos, 60% da variância.15 Entretanto, outros estudos sugerem que o critério da variância acumulada não deve ser utilizado com rigidez na extração de itens, pois análises utilizando o valor de cargas seriam suficientes na definição das variáveis que devem fazer parte do instrumento.15,22
Em relação à média de acertos entre as duas aplicações entre o teste e o reteste, o estudo demonstrou que não houve uma diferença estatística importante. Conforme a literatura, um dos fatores para estabelecer a fidedignidade de construto é a estabilidade dos resultados de um teste, ou seja, o grau de precisão dos escores. Quanto mais homogêneo, mais fidedigno.23
Em relação ao conhecimento dos escolares, a média de acertos manteve‐se acima nove dentre as 12 questões, ou seja, possuem um conhecimento considerado bom. Entretanto, outros estudos realizados com escolares relatam que o conhecimento é muito deficiente em relação ao aspecto nutricional.10,24
Alguns autores estudaram a reprodutibilidade e a validade de um questionário destinado a estudantes americanos do segundo grau, que possuía perguntas sobre nutrição e atividade física. Os resultados das análises de produtividade demonstraram respostas mais consistentes entre o teste e o reteste, quando as questões eram relativas ao dia anterior.25 No entanto, cabe ressaltar que o CARDIOKID é um instrumento que tem como objetivo verificar o conhecimento das crianças sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares, o que minimiza os problemas relacionados à memória, mas torna‐se uma tarefa cognitiva mais complexa, pois é relacionado ao conhecimento prévio das crianças. Em outro estudo relacionado à reprodutibilidade de um questionário sobre consumo alimentar ilustrado com figuras, os pesquisadores verificaram que as crianças das terceira e quarta séries, ou seja, acima de sete anos, fornecem melhores medidas de reprodutibilidade do que as séries iniciais.26
Entre as limitações do presente estudo, ressalta‐se o uso de uma amostra de conveniência composta por alunos de escolas públicas e de instituições filantrópicas que frequentam o turno escolar inverso, todos situados em Porto Alegre. Portanto, a generalização desta pesquisa pode ser limitada, sendo conveniente aplicar novamente este questionário em outros contextos. Ressaltamos que não foi encontrado na literatura, até o momento, qualquer questionário sobre avaliação de conhecimentos de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares para crianças, validado para crianças brasileiras. Portanto, acredita‐se que o presente estudo é pioneiro na obtenção de evidências reprodutíveis para escolares na faixa etária entre sete e 11 anos. Com a utilização do CARDIOKID em outros estudos, será possível aperfeiçoar o instrumento e avaliar sua efetividade em medir mudanças de conhecimento após intervenções educativas.
O questionário demonstrou validade e fidedignidade (consistência interna e reprodutibilidade) satisfatórias, facilidade de aplicação e fácil entendimento, possibilitando sua utilização em estudos sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para DCV com crianças nesta faixa etária.
FinanciamentoFAPICC (Fundo de Apoio à Pesquisa do Instituto de Cardiologia do RS/FUC à Ciência e a Cultura) e FAPERGS (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul)/CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior).
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
Como citar este artigo: Cecchetto FH, Pellanda LC. Construction and validation of a questionnaire on the knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease in schoolchildren. J Pediatr (Rio J). 2014;90:415–9.
