to determine, by Doppler‐echocardiography, the frequency of cardiac diastolic dysfunction in asymptomatic and clinically stable pediatric patients with vertical infection by the human immunodeficiency virus (HIV), from the cardiovascular viewpoint.
Methodsthis was an observational, prospective, and cross‐sectional study, performed at a regional referral clinic for patients with HIV, in a convenience sample of 94 individuals, assessing biventricular diastolic function by Doppler‐echocardiography, and weight, blood hemoglobin, and percentage of lymphocytes T‐CD4+.
Resultsfifty patients had diastolic dysfunction. Left ventricular dysfunction occurred in 38.7%, and the predominant type of dysfunction was decreased myocardial compliance. Right ventricular dysfunction was observed in 29.4% of the sample, and abnormal relaxation was the most prevalent type. Simultaneous biventricular dysfunction occurred in 14.1% of the individuals. There was no association between dysfunction and the immune status.
Conclusionsdiastolic dysfunction occurred, individually or simultaneously, with no association with immune status; decreased myocardial compliance was predominant in the left ventricle, and abnormal relaxation in the right ventricle.
verificar, por meio do ecocardiograma com Doppler, a frequência de disfunção cardíaca diastólica em pacientes com infecção vertical pelo vírus da imunodeficiência humana na faixa pediátrica, assintomáticos e clinicamente estáveis do ponto de vista cardiovascular.
Métodosestudo observacional, prospectivo e transversal, realizado em um Ambulatório de Referência Regional para pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana, com uma amostra de conveniência de 94 pacientes, avaliados pelo sexo, idade, peso, função diastólica biventricular ao Doppler, hemoglobina sanguínea e percentual de linfócitos T‐CD4+.
Resultadosapresentaram disfunção diastólica 50 pacientes. Disfunção ventricular esquerda ocorreu em 38,7% deles, e o tipo de disfunção predominante foi diminuição da complacência miocárdica. A disfunção ventricular direita foi evidenciada em 29,4% da amostra, sendo o tipo relaxamento anormal o mais prevalente. Disfunção biventricular simultânea ocorreu em 14,1% dos indivíduos. Não houve associação da disfunção com o estado imunológico.
Conclusõesfoi verificada disfunção diastólica, isolada ou simultânea, sem associação com o estado imunológico, sendo a diminuição da complacência miocárdica mais comum no ventrículo esquerdo e relaxamento anormal no ventrículo direito.
Manifestações cardiovasculares ocorrem com frequência em crianças com infecção vertical pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), sendo a causa mais provável a multifatorial. Em um estudo prospectivo, a incidência cumulativa de cinco anos de disfunção cardíaca em crianças variou de 18% a 39%, e foi a causa do óbito relacionada com o HIV em 11,8% delas.1–4
Anormalidades cardíacas subclínicas podem se desenvolver no início da infecção pelo HIV, mesmo entre indivíduos com doença ou com disfunção cardíaca assintomática.1,4–9
Já foi relatada a resolução da cardiomiopatia dilatada em crianças infectadas verticalmente, que receberam tratamento com associação de drogas.6,10–12 É possível que uma alteração na função diastólica preceda a disfunção sistólica, como visto em outras condições clínicas, tanto em adultos como em crianças e adolescentes.3,13–23
O objetivo deste estudo foi verificar a frequência de disfunção cardíaca diastólica em crianças infectadas verticalmente pelo HIV, sintomáticas e assintomáticas, mas clinicamente estáveis do ponto de vista cardiovascular. A associação entre a disfunção cardíaca diastólica e o estado imunológico, a desnutrição e a anemia também foram exploradas.
MétodosEste foi um estudo observacional, transversal, realizado em um ambulatório pediátrico regional de seguimento de portadores da Síndrome de Imunodeficiência Humana Adquirida (SIDA), consistindo de uma amostra de conveniência, não probabilística.
O protocolo e o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foram aprovados pelo Comitê de Ética da instituição, e todos os participantes consentiram com o estudo por meio de seus responsáveis legais. De junho a novembro de 1999, foram avaliadas 139 crianças verticalmente infectadas pelo HIV e, destas, selecionadas 94, de acordo com os critérios de inclusão. Suas idades variaram de 20,3 a 170,6 meses (média de 69,7 meses), sendo 52 (55,0%) do sexo masculino.
O diagnóstico definitivo foi feito sob os parâmetros dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, Atlanta, Estados Unidos da América), a partir de 1994: teste de imunoensaio (ELISA) positivo e teste confirmatório (Western blot).24
Foram excluídos da análise 45 pacientes, devido a pelo menos uma das seguintes condições: doença cardíaca congênita; insuficiência cardíaca congestiva; arritmia; aneuploidia; infecções relacionadas ao HIV; uso de medicamentos, incluindo digitálicos, betabloqueadores, vasodilatadores e antiarrítmicos; uso ou uso prévio de agentes quimioterápicos cardiotóxicos; percentual de linfócitos T CD4+ obtidos em intervalos superiores a quatro meses antes ou depois da data de inclusão; e recusa do responsável legal na participação do paciente em qualquer fase do estudo.
Depois da obtenção do TCLE, os pacientes, quando elegíveis para a pesquisa, tinham amostras de sangue coletadas e o estudo Doppler concluído.
VariáveisAs seguintes variáveis foram observadas e registradas: gênero, idade (meses), z‐scores25 peso/idade utilizando o software EPIINFO 6.04; nível sanguíneo de hemoglobina (g/dl); percentagem de linfócitos T CD4+; pico de velocidade das ondas E e A nas valvas mitral e tricúspide (cm/s); e as proporções de ambas. Os valores normais de referência, utilizados para a análise da função diastólica em ambos os ventrículos, foram extraídos da literatura disponível.26,27
As variáveis cardíacas foram obtidas com Doppler pulsado, no corte apical de quatro câmaras, utilizando um transdutor setorial eletrônico com frequência de 3,5 ou 5,0MHz, disponível comercialmente (Sonoline SI450, Siemens, Alemanha), guiado pelo ecocardiograma bidimensional e realizado por um dos autores (MLS).
Todas as medições foram o resultado da média de três ciclos cardíacos consecutivos, tendo sido realizadas na tela do monitor do equipamento e impressas em filmes de raios‐X.
A análise estatística foi realizada com o software Statistica 5.0 (StatSoft). Foram calculadas estatísticas descritivas e estimação de parâmetros (com intervalos de confiança de 95% [IC 95]%)), utilizando a análise fatorial (por meio da análise de componentes principais) e análise de correspondência múltipla.
As proporções entre as velocidades E/A das valvas atrioventriculares foram consideradas variáveis principais. Anemia severa e desnutrição energético‐proteica moderada ou grave foram consideradas fatores confundidores.
O financiamento deste estudo foi de responsabilidade total dos próprios autores.
ResultadosEntre as 94 crianças incluídas no estudo, 52 (55%) eram do sexo masculino. Houve uma predominância de pré‐escolares, seguido de escolares, mas não foram encontradas diferenças entre os gêneros. A idade variou de 20,3 a 170,6 meses (média de 69,7+31,7 meses, e mediana de 65,3 meses).
A avaliação do estado imunológico revelou que a maioria das crianças (57,4%) não eram imunocomprometidas (CD4+ ≥ 25%). Comprometimento imune moderado (CD4+ entre 15% a 25%) foi evidenciado em 29 (30,9%) delas, e comprometimento imune severo (CD4 + abaixo de 15%) nas 11 (11,7%) restantes.
Os níveis sanguíneos de hemoglobina (em g/dl) foram de 5,4 a 14,2, com média de 11,7+1,3, mediana de 11,7 e sem diferenças significativas entre os sexos.
Verificou‐se que 10 (10,9%) crianças, cinco de cada sexo, apresentaram moderada ou grave desnutrição energético‐proteica (z‐score igual ou inferior a ‐2,0).
Quanto à proporção E/A mitral, dez crianças apresentaram valores abaixo do valor mínimo normal (1,1), e 26 acima do valor máximo normal (3,9), sendo normal nas 57 restantes. Já na análise da proporção E/A tricúspide, valores normais foram encontrados em 65 crianças. Em contraste, em 15 delas a proporção foi inferior ao valor mínimo normal (1,58) e 12 tinham valores acima do valor máximo normal (3,1).
Como demonstrado nas tabelas 1 e 2, a categoria superior da proporção E/A mitral incluiu 26 crianças (28,0%), e ao avaliar as relações entre os grupos etários, observou‐se uma ligeira predominância de crianças pré‐escolares (14,0%). O mesmo ocorreu na categoria inferior, com oito das dez crianças. A proporção E/A tricúspide superior ocorreu em oito de 12 pré‐escolares, e foi inferior em dez dos 15 indivíduos deste grupo etário.
Categorias da proporção E/A da valva mitral de acordo com os grupos etários
| Grupos etários | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lactente | Pré‐escolar | Escolar | Adolescente | Total | ||||||
| E/A VM | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % |
| Normal | 1 | 1,1 | 36 | 38,7 | 14 | 15,1 | 6 | 6,4 | 57 | 61,3 |
| Inferior | 0 | 0,0 | 8 | 8,6 | 2 | 2,1 | 0 | 0,0 | 10 | 10,7 |
| Superior | 1 | 1,1 | 13 | 14,0 | 7 | 7,5 | 5 | 5,4 | 26 | 28,0 |
| Total | 2 | 2,2 | 57 | 61,3 | 23 | 24,7 | 11 | 11,8 | 93 | 100,0 |
E/A VM=proporção entre os picos de velocidade das ondas E/ondas A da valva mitral; Lactente=>18<24 meses; Pré‐escolar=>24<60 meses; Escolar=>60<120 meses; Adolescente=>120<180 meses.
Categorias da relação E/A da valva tricúspide de acordo com os grupos etários
| Grupos etários | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lactente | Pré‐escolar | Escolar | Adolescente | Total | ||||||
| E/A VT | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % |
| Normal | 2 | 2,2 | 38 | 41.3 | 15 | 16,3 | 10 | 10,9 | 65 | 70,7 |
| Inferior | 0 | 0,0 | 10 | 10,8 | 5 | , 5.4 | 0 | 0,0 | 15 | 16,2 |
| Superior | 0 | 0,0 | 8 | 8,7 | 3 | 3,3 | 1 | 1,1 | 12 | 13,1 |
| Total | 2 | 2,2 | 56 | 60,8 | 23 | 25,0 | 11 | 11,8 | 92 | 100,0 |
E/A VT=proporção entre os picos de velocidade das ondas E/ondas A da valva tricúspide; Lactente=> 18<24 meses; Pré‐escolar=>24<60 meses; Escolar=>60<120 meses; Adolescente=>120<180 meses.
Na avaliação da relação E/A de ambas as valvas com a situação imunológica, o estado nutricional e os níveis sanguíneos de hemoglobina, não foi observada qualquer tendência de associação.
A comparação entre as proporções E/A das valvas mitral e tricúspide mostrou que não houve associação entre elas. As anormalidades do lado esquerdo cardíaco não foram relacionadas com as anormalidades do lado direito. Apresentaram disfunção ventricular direita e/ou esquerda por ocasião do estudo 50 das 92 crianças.
A análise fatorial identificou dois grupos distintos de crianças, ligeiramente separados das demais, indicando que necessitariam de uma avaliação clínica adicional, por constituírem, provavelmente, duas classes com características distintas.
Os resultados da análise de correspondência múltipla para todas as sete dimensões possíveis demonstraram que a primeira dimensão tinha a percentagem mais elevada de inércia, ou 20,44% da inércia total. Incluindo a segunda dimensão na análise, a percentagem de inércia aumentou para 38,05%.
Os números gerados a partir dos valores simples e de inércia para todas as dimensões das 11 variáveis independentes, sob duas dimensões, contribuíram para analisar o comportamento das categorias. Entretanto, os dados gerados pela análise de correspondência múltipla revelaram um comportamento independente, sem qualquer associação entre as variáveis categóricas (fig. 1).
Discussão
As crianças infectadas pelo HIV estão predispostas à disfunção cardíaca como um preditor independente entre todas as causas de mortalidade, e a patogênese exata das manifestações cardíacas permanece incerta, mas é mais provável ser multifatorial.9,28
Para prevenir complicações é sugerida a pesquisa de anormalidades cardíacas subclínicas. Em adultos, uma associação independente entre a disfunção diastólica e a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana foi relatada numa série de estudos, mesmo entre pacientes infectados pelo HIV em sua fase assintomática e inicial.3,16–20
É possível que as alterações diastólicas possam ser um achado inicial, mas seu impacto sobre o curso clínico da doença e a possibilidade de reversibilidade de complicações graves ainda necessitam ser elucidados.3,13–17,29
Disfunção diastólica foi encontrada em 50 (54,3%) crianças, independentemente do lado cardíaco. Quando os lados esquerdo e direito foram avaliados separadamente, verificou‐se que 38,7% (IC 95% 28,8% a 48,6%) das crianças apresentaram disfunção diastólica esquerda, e 29,4% (IC 95% 20,1% a 38,7%) disfunção diastólica direita. No lado esquerdo houve uma predominância da diminuição da complacência miocárdica (28,0% e IC 95% 8,9% a 37,1%) contra 10,7% do tipo relaxamento anormal (IC 95% 4,4% a 17,0%).
No lado direito do coração, a situação foi inversa, com uma ligeira predominância do relaxamento anormal (16,3% e IC 95% 8,7% a 23,7%) em comparação com a diminuição da complacência (13,1% e IC 95% 6,2% a 20,0%).
Plein et al.23 relataram anormalidades no padrão de enchimento ventricular esquerdo, como diminuição da velocidade máxima da onda E e aumento do tempo de desaceleração, compatíveis com disfunção diastólica, em crianças infectadas pelo HIV, classificadas como no estágio C pela classificação revisada do CDC.
Relatos sobre disfunção diastólica do ventrículo esquerdo em crianças são limitados, e os que existem são quase sempre associados com disfunção sistólica, por serem geralmente sintomáticas.22,30
O fato do estado imunológico e o exame físico não apresentarem associação direta com acometimento cardíaco, crianças e adolescentes portadores do HIV devem ser submetidos, como parte da avaliação, a um estudo ecocardiográfico com Doppler, mesmo quando assintomáticos do ponto de vista cardiovascular.
As limitações deste estudo estão relacionadas com o delineamento, porque foi utilizada uma amostra de conveniência não probabilística, limitando a validação externa destes resultados. O viés de seleção, inerente a investigações em centros de referência, foi considerado na composição desta mostra, quando planejado estudar todas as crianças potencialmente elegíveis.
Esta amostra foi caracterizada como um grupo mais seletivo, Potenciais fatores de confusão, incluindo anemia grave e desnutrição energético‐proteica moderada a grave, apresentaram baixas frequências, e a avaliação da sua influência como causas associadas da disfunção cardíaca não foi capaz de ser testada. No entanto, este fato reflete o quadro clínico estável do grupo estudado, pois a anemia e a desnutrição são condições ainda prevalentes no Brasil.
Disfunção diastólica cardíaca ocorreu em pacientes com as características selecionadas e não houve associação com o estado imunológico. Diminuição da complacência miocárdica foi mais frequente no ventrículo esquerdo e relaxamento anormal no ventrículo direito.
FinanciamentoO financiamento do estudo foi de responsabilidade dos autores. O Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG) cedeu o equipamento para a realização das ecocardiografias e o material para a documentação dos exames (películas de raios‐X). Os exames laboratoriais foram realizados como parte da rotina do acompanhamento ambulatorial dos pacientes, não havendo ônus adicional à instituição (HIJG). O Serviço de Infectologia do HIJG autorizou a utilização de suas dependências para o atendimento preliminar dos pacientes e a explanação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos responsáveis legais pelos pacientes selecionados.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
Como citar este artigo: Silva ML, Nassar SM, Silva AP, Ponce LL, Pires MM. Biventricular diastolic function assessed by Doppler echocardiogram in children vertically infected with human immunodeficiency virus. J Pediatr (Rio J). 2014;90:403–407.
