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Vol. 94. Núm. 5.Setembro - Outubro 2018
Páginas 455-570
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Vol. 94. Núm. 5.Setembro - Outubro 2018
Páginas 455-570
Artigo Original
DOI: 10.1016/j.jpedp.2017.10.005
Open Access
Pediatric chronic patients at outpatient clinics: a study in a Latin American University Hospital
Pacientes pediátricos crônicos em clínicas ambulatoriais: estudo em um hospital universitário da América Latina
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Renata A. Alvenoa, Caroline V. Mirandaa, Caroline G. Passonea, Aurora R. Waetgeb, Elza S. Hojob, Sylvia C.L. Farhatb, Vicente Odone‐Filhoa,b, Uenis Tannuria,b, Werther B. Carvalhoa,b, Magda Carneiro‐Sampaioa,b, Clovis A. Silvaa,b,
Autor para correspondência
magdascs@usp.br

Autor para correspondência.
a Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Departamento de Pediatria, São Paulo, SP, Brasil
b Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil
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Tabela 1. Dados demográficos e características de crianças e adolescentes com doenças crônicas pediátricas de clínicas ambulatoriais em um hospital universitário
Tabela 2. Dados demográficos e características de jovens adolescentes e adolescentes mais velhos com doenças crônicas pediátricas de clínicas ambulatoriais em um hospital universitário
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Abstract
Objective

To describe the characteristics of children and adolescentes with chronic diseases of outpatient clinics at a tertiary university hospital.

Methods

A cross‐sectional study was performed with 16,237 patients with chronic diseases followed‐up in one year. The data were collected through the electronic system, according to the number of physician appointments in 23 pediatric specialties. Patients were divided in two groups: children (0–9 years) and adolescents (10–19 years). Early (10–14 years) and late (15–19 years) adolescent groups were also analyzed.

Results

Of the total sample, 56% were children and 46% were adolescents. The frequencies of following pediatric specialties were significantly higher in adolescents when compared with children: cardiology, endocrinology, hematology, nephrology/renal transplantation, neurology, nutrology, oncology, palliative and pain care, psychiatry, and rheumatology (p<0.05). The frequencies of emergency service visits (30% vs. 17%, p<0.001), hospitalizations (23% vs. 11%, p<0.001), intensive care unit admissions (6% vs. 2%, p<0.001), and deaths (1% vs. 0.6%, p=0.002) were significantly lower in adolescents than in children. However, the number of physician appointments (≥13) per patient was also higher in the adolescent group (5% vs. 6%, p=0.018). Further analysis comparison between early and late adolescents revealed that the first group had significantly more physician appointments (35% vs. 32%, p=0.025), and required more than two pediatric specialties (22% vs. 21%, p=0.047). Likewise, the frequencies of emergency service visits (19% vs. 14%, p<0.001) and hospitalizations (12% vs. 10%, p=0.035) were higher in early adolescents.

Conclusions

This study evaluated a large population in a Latin American hospital and suggested that early adolescents with chronic diseases required many appointments, multiple specialties and hospital admissions.

Keywords:
Adolescents
Chronic diseases
Emergency department
Hospitalization
Resumo
Objetivo

Descrever características de crianças e adolescentes com doenças crônicas de clínicas ambulatoriais em um hospital universitário terciário.

Métodos

Um estudo transversal foi realizado com 16.237 pacientes com doenças crônicas acompanhados em um ano. Os dados foram coletados por meio de dados do sistema eletrônico de acordo com o número de consultas médicas em 23 especialidades pediátricas. Os pacientes foram divididos em dois grupos: crianças (0‐9 anos) e adolescentes (10‐19 anos). Também foram analisados grupos de jovens adolescentes (10‐14 anos) e adolescentes mais velhos (15‐19 anos).

Resultados

54% eram crianças e 46% eram adolescentes. As frequências das seguintes especialidades pediátricas foram significativamente maiores em adolescentes em comparação a crianças: cardiologia, endocrinologia, hematologia, nefrologia/transplante renal, neurologia, nutrologia, oncologia, cuidados paliativos e cuidado da dor, psiquiatria e reumatologia (p<0,05). As frequências de visitas a serviços de emergência (30%, em comparação a 17%, p<0,001), internações (23%, em comparação a 11%, p<0,001), internações em unidade de terapia intensiva (6%, em comparação a 2%, p<0,001) e óbitos (1%, em comparação a 0,6%, p=0,002) foram significativamente menores em adolescentes do que em crianças. Contudo, o número de consultas médicas (≥ 13) por paciente (também) foi maior em grupos de adolescentes (5%, em comparação a 6%, p=0,018). A comparação de análises adicionais entre jovens adolescentes e adolescentes mais velhos revelou que o primeiro grupo apresentou um número significativamente maior de consultas médicas (35%, em comparação a 32%, p=0,025) e precisou de mais de duas especialidades pediátricas (22%, em comparação a 21%, p=0,047). Da mesma forma, as frequências de visitas a serviços de emergência (19%, em comparação a 14%, p<0,001) e internações (12%, em comparação a 10%, p=0,035) foram maiores em jovens adolescentes.

Conclusões

Este estudo avaliou uma grande população em um hospital da América Latina e sugeriu que jovens adolescentes com doenças crônicas precisaram de muitas consultas, diversas especialidades e internações hospitalares.

Palavras‐chave:
Adolescentes
Doenças crônicas
Departamento de emergência
Internação
Texto Completo
Introdução

A prevalência de doenças crônicas pediátricas tem aumentado nos últimos anos. De fato, os anos de vida ajustados por incapacidade têm aumentado devido a doenças cardiovasculares, onco‐hematológicas, infecciosas, endócrinas, respiratórias crônicas, renais e musculoesqueléticas.1–3

Crianças com doenças crônicas têm chegado à adolescência e muitos novos desafios com relação às políticas de saúde têm surgido.4 Esses pacientes precisam de acompanhamento médico de longo prazo em serviços terciários devido a doenças com altas morbidez e mortalidade.5,6

Além disso, crianças e adolescentes com doenças crônicas precisam de diversas consultas de especialidades pediátricas e muita infraestrutura hospitalar, como salas de especialidade, centros de atendimento, unidade de terapia intensiva e departamento de emergência.5–8 Há uma escassez de estudos que avaliem doenças crônicas pediátricas em centros de saúde terciários5–7 principalmente que avaliem clínicas ambulatoriais na América Latina.

Portanto, o objetivo deste estudo foi descrever dados demográficos, consultas médicas, especialidades pediátricas, atendimento em unidades hospitalares (centros de atendimento, emergência, internações em enfermaria e terapia intensiva) e mortalidade em uma grande população de crianças e adolescentes com doenças crônicas pediátricas de clínicas ambulatoriais em um hospital universitário. Além disso, foram feitas comparações entre dados demográficos e características de crianças e adolescentes com doenças crônicas pediátricas de clínicas ambultoriais, bem como comparações entre jovens adolescentes e adolescentes mais velhos.

Métodos

De janeiro a dezembro de 2015, um estudo transversal foi feito em pacientes com doenças crônicas de clínicas ambulatoriais no Hospital da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC‐FMUSP). Crianças ou adolescentes atendidos apenas pelo departamento de emergência, pela unidade de terapia intensiva e por outro tipo de internação foram excluídos. O Comitê de Ética de nosso Hospital Universitário aprovou este estudo.

Doenças crônicas foram classificadas de acordo com a duração de mais de três meses. O diagnóstico de doenças crônicas pediátricas foi estabelecido de acordo com o conhecimento científico do médico, métodos ou ferramentas válidos com base em normas profissionais ou critérios de classificação de diagnóstico.4,9 As 23 especialidades pediátricas a seguir foram avaliadas sistematicamente de acordo com dados do sistema eletrônico: alergia e imunologia, cardiologia, endocrinologia, gastroenterologia, genética, hematologia, transplante de medula óssea, hepatologia (imunologia), infectologia, nefrologia/transplante renal, neurologia, nutrologia, oncologia, ortopedia, cuidados paliativos e cuidado da dor, cirurgia pediátrica/transplante de fígado, pneumologia, psiquiatria e reumatologia e outras (atendimento de adolescentes, atendimento a bebês prematuros, clínica pediátrica universitária).

Os dados foram coletados por meio de dados do sistema eletrônico desse hospital universitário terciário de acordo com o número de consultas médicas. Este estudo avaliou: i) dados demográficos (idade atual, sexo e local de residência), ii) características do acompanhamento (duração, número de consultas médicas por paciente, número de especialidades por paciente), tipos de especialidades pediátricas no serviço, número de visitas a centros de atendimento e complicações agudas (número de visitas ao departamento de emergência, número de internações, número de internações em unidade de terapia intensiva e óbitos).

Os pacientes com doenças crônicas foram divididos em dois grupos de acordo com a idade atual: crianças (0‐9 anos) e adolescentes (10‐19 anos), de acordo com critérios da Organização Mundial de Saúde. Também foram analisados grupos de jovens adolescentes (10‐14 anos) e adolescentes mais velhos (15‐19 anos).

Análise estatística

Os resultados das variáveis contínuas foram apresentados por mediana (intervalo) ou média ± desvio‐padrão. Os resultados das variáveis categóricas foram apresentados por frequência e percentual. As comparações entre mediana (intervalo) foram feitas pelo teste de Mann‐Whitney e média ± desvio padrão pelo teste t de Student. Para obter as variáveis categóricas, as diferenças foram calculadas pelo teste exato de Fisher. Valores de p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

De janeiro a dezembro de 2015, 16.237 crianças e adolescentes apresentaram doenças crônicas de 23 especialidades pediátricas de nosso Hospital da Criança. Nesse período, ocorreram 84.671 consultas médicas, 7.664 internações e 9.735 visitas à divisão de emergência; 54% eram crianças e 46% eram adolescentes. A tabela 1 apresentou dados demográficos e características de crianças e adolescentes com doenças crônicas pediátricas de clínicas ambulatoriais em um hospital universitário, que tem sido um centro de referência para doenças complexas e graves. A mediana da duração do acompanhamento [1,9 (0‐9,9), em comparação com 7,2 (0‐16,6) anos, p < 0,001] foi significativamente menor em crianças em comparação com adolescentes. A frequência do sexo masculino foi maior no primeiro grupo (55%, em comparação com 52%, p < 0,001). O número de consultas por paciente ≥ 13 foi maior no grupo de adolescentes (5%, em comparação com 6%, p = 0,018) (tabela 1).

Tabela 1.

Dados demográficos e características de crianças e adolescentes com doenças crônicas pediátricas de clínicas ambulatoriais em um hospital universitário

  Crianças (n = 8.765)  Adolescentes (n = 7.472) 
Dados demográficos
Idade atual, anos  4,7 (0‐9,9)  14,3 (10,0‐19,9)  < 0,001 
Sexo masculino  4800 (55)  3874 (52)  < 0,001 
Residência no Estado de São Paulo  8162 (93)  6973 (93)  0,616 
Duração do acompanhamento, anos  1,9 (0‐9,9)  7,2 (0‐16,6)  < 0,001 
Consulta médica em clínicas ambulatoriais
Número de consultas por paciente
1 a 3  5325 (60)  4465 (60)  0,198 
4 a 12  2955 (34)  2527 (34)  0,894 
≥ 13  485 (5)  480 (6)  0,018 
Número de especialidades por paciente
5801 (66)  4938 (66)  0,907 
1869 (21)  1613 (22)  0,687 
≥ 3  1095 (12)  921 (12)  0,756 
Tipo de especialidade
Cardiologia  376 (4)  387 (5)  0,008 
Endocrinologia  1025 (12)  1753 (23)  < 0,001 
Gastroenterologia  582 (7)  503 (7)  0,826 
Genética  792 (9)  659 (9)  0,639 
Hematologia  358 (4)  388 (5)  0,001 
Transplante de medula óssea  77 (1)  59 (1)  0,546 
Hepatologia  809 (9)  727 (10)  0,282 
Imunologia e alergia  659 (7)  604 (8)  0,186 
Infectologia  1569 (18)  968 (13)  < 0,001 
Nefrologia e transplante renal  780 (9)  892 (12)  < 0,001 
Neurologia  519 (6)  544 (7)  0,001 
Nutrologia  195 (2)  212 (3)  0,013 
Oncologia  956 (11)  1054 (14)  < 0,001 
Ortopedia  13 (0,1)  5 (0,1)  0,156 
Cuidados paliativos e cuidado da dor  90 (1)  140 (2)  < 0,001 
Cirurgia pediátrica e transplante de fígado  1865 (21)  717 (10)  < 0,001 
Pneumologia  835 (9)  663 (9)  0,157 
Psiquiatria  52 (1)  136 (2)  < 0,001 
Reumatologia  199 (2)  582 (8)  < 0,001 
Outras  1739 (19)  539 (7)  < 0,001 
Visitas a centros de atendimento  181 (2)  183 (2)  0,110 
Visitas ao departamento de emergência  2600 (30)  1239 (17)  < 0,001 
≤ 2  1738 (20)  909 (12)  < 0,001 
3 a 6  653 (8)  283 (4)  < 0,001 
≥ 7  209 (2)  47 (1)  < 0,001 
Internações  2027 (23)  806 (11)  < 0,001 
1042 (12)  408 (5)  < 0,001 
423 (5)  147 (2)  < 0,001 
≥ 3  562 (6)  251 (3)  < 0,001 
Internações na unidade de terapia intensiva  514 (6)  170 (2)  < 0,001 
352 (4)  130 (2)  < 0,001 
≥ 2  152 (2)  40 (1)  < 0,001 
Óbitos  94 (1)  46 (0,6)  0,002 

Os resultados são apresentados em n (%), mediana (intervalo).

As frequências das especialidades pediátricas necessárias foram significativamente maiores no grupo de adolescentes em comparação com o grupo de crianças: cardiologia (4%, em comparação com 5%, p = 0,008), endocrinologia (12%, em comparação com 23%, p < 0,001), hematologia (4%, em comparação com 5%, p = 0,001), nefrologia/transplante renal (9%, em comparação com 12%, p < 0,001), neurologia (6%, em comparação com 7%, p = 0,001), nutrologia (2%, em comparação com 3%, p = 0,013), oncologia (11%, em comparação com 14%, p < 0,001), cuidados paliativos e cuidado da dor (1%, em comparação com 2%, p < 0,001), psiquiatria (1%, em comparação com 2%, p < 0,001) e reumatologia (2%, em comparação com 8%, p < 0,001). Em contrapartida, as frequências de visitas ao departamento de emergência (30%, em comparação com 17%, p < 0,001), internações (23%, em comparação com 11%, p < 0,001), internações em unidade de terapia intensiva (6%, em comparação com 2%, p < 0,001) e óbitos (1%, em comparação com 0,6%, p = 0,002) foram significativamente maiores em crianças em comparação com adolescentes (tabela 1).

A tabela 2 ilustrou dados demográficos e características de jovens adolescentes e adolescentes mais velhos com doenças crônicas pediátricas de clínicas ambulatoriais em um hospital universitário. A mediana da idade atual [12,4 (10,0‐14,9), em comparação com 16,9 (15‐19,9) anos, p < 0,001] e da duração do acompanhamento [5,8 (0‐14,9), em comparação com 9,2 (0‐16,6) anos, p < 0,001] foi significativamente menor em jovens adolescentes em comparação com adolescentes mais velhos. O percentual de jovens adolescentes apresentou um número significativamente maior de consultas médicas do que os adolescentes mais velhos (entre quatro e 12 consultas; 35%, em comparação com 32%, p = 0,025) e precisou de mais de duas especialidades pediátricas (22%, em comparação com 21%, p = 0,047) (tabela 2).

Tabela 2.

Dados demográficos e características de jovens adolescentes e adolescentes mais velhos com doenças crônicas pediátricas de clínicas ambulatoriais em um hospital universitário

  Jovens adolescentes (10‐14 anos, n = 4261)  Adolescentes mais velhos (15‐19 anos, n = 3211) 
Dados demográficos
Idade atual, anos  12,4 (10,0‐14,9)  16,9 (15,0‐19,9)  < 0,001 
Sexo masculino  2229 (52)  1645 (51)  0,360 
Residência no estado de São Paulo  3973 (93)  3000 (93)  0,780 
Duração do acompanhamento, anos  5,8 (0‐14,9)  9,2 (0‐16,6)  < 0,001 
Consulta médica em clínicas ambulatoriais
Número de consultas por paciente
1 a 3  2502 (59)  1963 (61)  0,036 
4 a 12  1487 (35)  1040 (32)  0,025 
≥ 13  272 (6)  208 (7)  0,886 
Número de especialidades por paciente
2802 (66)  2136 (67)  0,505 
955 (22)  658 (21)  0,047 
≥ 3  504 (12)  417 (13)  0,136 
Tipo de especialidade
Cardiologia  238 (6)  149 (5)  0,073 
Endocrinologia  1002 (24)  751 (23)  0,912 
Gastroenterologia  294 (7)  209 (7)  0,514 
Genética  363 (9)  296 (9)  0,303 
Hematologia  207 (5)  181 (6)  0,140 
Transplante de medula óssea  38 (1)  21 (1)  0,291 
Hepatologia  385 (9)  342 (11)  0,020 
Imunologia e alergia  389 (9)  215 (7)  <0,001 
Infectologia  531 (12)  437 (14)  0,144 
Nefrologia e transplante renal  519 (12)  373 (12)  0,471 
Neurologia  304 (7)  240 (7)  0,590 
Nutrologia  130 (3)  182 (3)  0,206 
Oncologia  540 (13)  514 (16)  < 0,001 
Ortopedia  4 (0,1)  1 (0)  0,399 
Cuidados paliativos e cuidado da dor  65 (2)  75 (1,5)  0,012 
Cirurgia pediátrica e transplante de fígado  449 (11)  268 (8)  0,001 
Pneumologia  398 (9)  265 (8)  0,109 
Psiquiatria  78 (2)  58 (2)  1,000 
Reumatologia  305 (7)  277 (9)  0,021 
Outras  282 (7)  257 (8)  < 0,001 
Visitas a centros de atendimento  98 (2)  85 (3)  0,364 
Visitas ao departamento de emergência  798 (19)  441 (14)  < 0,001 
≤ 2  604 (14)  301 (9)  < 0,001 
3 a 6  163 (4)  120 (4)  0,855 
≥ 7  27 (1)  20 (1)  1,000 
Internações  488 (12)  318 (10)  0,035 
251 (6)  157 (5)  0,064 
91 (2)  56 (2)  0,24 
≥ 3  146 (3)  105 (3)  0,746 
Internações na unidade de terapia intensiva  103 (2)  67 (2)  0,348 
75 (2)  55 (2)  0,929 
≥ 2  28 (1)  12 (0,4)  0,110 
Óbitos  26 (1)  20 (1)  1,000 

Os resultados são apresentados em n (%), mediana (intervalo).

As frequências das especialidades pediátricas foram significativamente maiores no grupo de jovens adolescentes em comparação com o grupo de adolescentes mais velhos: imunologia (9%, em comparação com 7%, p < 0,001), cuidados paliativos e cuidado da dor (2%, em comparação com 1,5%, p = 0,012) e cirurgia pediátrica/transplante de fígado (11%, em comparação com 8%, p = 0,001). Da mesma forma, as frequências de visitas ao departamento de emergência (19%, em comparação com 14%, p < 0,001) e internações (12%, em comparação com 10%, p = 0,035) foram maiores em jovens adolescentes do que em adolescentes mais velhos. Por outro lado, as frequências de hepatologia (9%, em comparação com 11%, p = 0,020), oncologia (13%, em comparação com 16%, p < 0,001), reumatologia (7%, em comparação com 9%, p = 0,021) e outras (7%, em comparação com 8%, p < 0,001) foram significativamente maiores no grupo de adolescentes mais velhos (tabela 2).

Discussão

Até onde sabemos, esta foi a maior população avaliada com relação a doenças crônicas pediátricas em um hospital universitário da América Latina. Este estudo comprovou que jovens adolescentes com doenças crônicas precisam de muitas consultas, diversas especialidades e internações hospitalares.

A vantagem deste estudo foi a inclusão de uma grande população, com uma definição para doenças crônicas pediátricas.4,9 Esse hospital universitário é um centro de referência brasileiro para várias especialidades pediátricas, que acompanha crianças e adolescentes com doenças crônicas. Ele foi reconhecido pelo serviço de qualidade, atendimento humanizado, pela equipe de profissionais capacitados, pelos recursos modernos e pelas pesquisas dirigidas ao tratamento de alta complexidade de diferentes doenças.10–16

A morbidez e a mortalidade de crianças com doenças crônicas tem diminuído em todo o mundo, devido principalmente ao avanço em tecnologias médicas, à melhoria na nutrição, às condições de higiene, à vacinação, ao controle de doenças infecciosas e a novas terapias para diferentes doenças e comorbidades17–19. Assim, observa‐se um aumento da população de jovens adolescentes e adolescentes mais velhos com deficiências crônicas que precisam de acompanhamento médico de alta complexidade em centros terciários8. Quase metade dos pacientes deste estudo era adolescente com doenças crônicas.

Curiosamente, os adolescentes deste estudo apresentaram um número maior de consultas em um ano do que as crianças, bem como na maioria das clínicas ambulatoriais de especialidades pediátricas. Esses achados indicaram que as questões de saúde do adolescente podem ser complexas, conforme também relatado em outros estudos.6 Em contrapartida, os adolescentes precisaram de menos cuidados de emergência, internações hospitalares e apresentaram menor índice de mortalidade, possivelmente sugeriram menor gravidade das doenças em comparação com as crianças.

Ademais, a medicina do adolescente tem crescido cada vez mais tanto em hospitais quanto em locais da comunidade.20 Essa faixa etária inclui grupos heterogêneos, com características peculiares de comportamentos de risco e risco de doenças crônicas de acordo com a fase de desenvolvimento.21–29 Um dos achados deste estudo foi que o grupo de jovens adolescentes teve mais consultas médicas e acompanhamento em um grande número de especialidades. Eles também usaram o departamento de emergência com mais frequência e precisaram de um número maior de internações hospitalares. Esses dados sugeriram que essa faixa etária apresentou grande complexidade e gravidade de doenças.

Assim, o reconhecimento dessas faixas etárias com doenças crônicas deve ser uma prioridade em equipes multiprofissionais de hospitais terciários. Estudos longitudinais adicionais serão necessários, principalmente para avaliar ações específicas para adesão a visitas clínicas e terapias, estado de transição e impacto da qualidade de vida relacionada à saúde nesses pacientes e em seus cuidadores.

A maioria de nossos pacientes era residente no Estado de São Paulo. Contudo, 7% viviam em outros estados de nosso país continental. Essa migração de pacientes é explicada pela escassez de centros de saúde especializados em doenças crônicas pediátricas em nosso país.

As principais limitações deste estudo foram seu modelo transversal, a inclusão em um período de um ano e a falta de avaliação de consultas de doenças específicas de acordo com cada especialidade pediátrica. Também analisamos variáveis de acordo com informações administrativas de dados do sistema eletrônico e as informações eletrônicas dependem de esforços humanos, com chances de erro. Esse sistema de saúde de encaminhamento pediátrico poderá não ser representativo de todos os centros terciários e acadêmicos e nossos padrões de consulta, internação e prática poderão diferir. Além disso, o poder da amostra não foi calculado, portanto as associações estatísticas não significativas não foram conclusivas.

O estudo relatou que jovens adolescentes com doenças crônicas apresentaram muitas consultas, diversas especialidades e internações hospitalares. Estudos grandes adicionais serão necessários para discriminar as principais doenças crônicas de crianças e adolescentes e seu impacto no desenvolvimento geral desses pacientes e de seus parentes.

Financiamento

Este estudo foi financiado por bolsas do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq 303422/2015‐7 para CAS), da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp 2015/03756‐4 para CAS), da Federico Foundation, Suíça (para CAS) e do Núcleo de Apoio à Pesquisa Saúde da Criança e do Adolescente da USP (NAP‐CriAd) para MCS e CAS.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Agradecemos a Ulysses Doria‐Filho pela análise estatística e a Thiago de Freitas Passone pela ajuda no banco de dados. Agradecemos a todos os médicos de especialidades pediátricas, ao grupo multiprofissional e à equipe de informática de nosso hospital universitário.

Referências
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Como citar este artigo: Alveno RA, Miranda CV, Passone CG, Waetge AR, Hojo ES, Farhat SC, et al. Pediatric chronic patients at outpatient clinics: a study in a Latin American University Hospital. J Pediatr (Rio J). 2018;94:539–45.

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