Não há escore amplamente validado para a gravidade da ITRI por VSR. Um exame físico abrangente é essencial para a avaliação inicial dos pacientes. Evidências de alimentação ou ingestão de fluidos inadequada, histórico de apneia, letargia ou insuficiência respiratória moderada a grave (dilatação nasal, taquipneia, roncos, retrações ou cianose) e/ou uma saturação de oxigênio (SaO2) ≤ 92% no ar ambiente (os pontos de corte para saturação de oxigênio aceitável variam por país), garantia de internação, de preferência em um hospital com nível de atendimento secundário.8,17

A patogênese da insuficiência respiratória aguda na bronquiolite por VSR é caracterizada por obstrução das pequenas vias aéreas, maior resistência das vias aéreas, atelectasia alveolar, fadiga muscular e hipoxemia devido à incompatibilidade entre ventilação e perfusão.18 Portanto, a internação na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) deve ser considerada em pacientes que apresentam sinais clínicos de exaustão, marcadores de insuficiência respiratória aguda (definidos como PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg) ou sinais de apneia.2,8,17,18

Uma das principais preocupações durante a ITRI por VSR grave é o fornecimento de oxigênio inadequado para os tecidos (hipoxemia).8 O conteúdo do oxigênio arterial distribuído por meio dos tecidos pode ser medido com saturação de oxigênio arterial (SaO2), que representa uma razão entre a concentração de oxi‐hemoglobina e a concentração total de hemoglobina.8 A ferramenta mais amplamente usada para avaliar a SaO2 é a oximetria de pulso (SpO2), pois é uma técnica não invasiva.8 Apesar de seu uso frequente, a SpO2 é reconhecida por apresentar uma variabilidade de ± 2%.8,17,19 O monitoramento da saturação de oxigênio não é recomendado em pacientes ambulatoriais, cujos estados clínico e de alimentação são adequados, porque essa intervenção possivelmente induziria internações hospitalares desnecessárias. Como os critérios de corte da SpO2 tendem a diferir entre estudos e entre diretrizes de prática clínica, uma boa avaliação clínica é importante no processo de decisão.8,19 A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda uma SpO2 de 90% como limite para a administração de oxigênio suplementar.19 Na ausência de evidências claras sobre os níveis de SpO2 para predizer a progressão da bronquiolite, o Comitê do Instituto Nacional para a Saúde e Excelência Clínica (NICE) determinou uma SpO2 de 92% como ponto de corte da suplementação.8 Outros fatores, inclusive uma avaliação clínica abrangente e uma avaliação de condições de vida e fatores de risco social, também devem contribuir para o processo de tomada de decisões.

O teste de gás no sangue normalmente não é indicado para pacientes hospitalizados e não ajuda no manejo habitual da bronquiolite viral. A exceção é para pacientes com sinais de exaustão respiratória, apneia e incapacidade de manter uma SpO2 adequada apesar do oxigênio suplementar.8

O diagnóstico etiológico é comum durante a prática clínica em hospitais e é a norma em estudos epidemiológicos.20 Embora terapias específicas de vírus ainda não estejam disponíveis, a identificação do vírus poderá ajudar a diminuir o uso de antibióticos.17 A reação em cadeia de proteína (PCRq) em tempo real é o padrão de base para o diagnóstico, embora seu custo, principalmente em países em desenvolvimento, diminua seu uso rotineiro.17,19,21 A imunofluorescência é mais barata, com sensibilidade muito boa ao VSR em especial, porém dependente do operador.17 Apesar de não haver motivo justificado para obtenção de hemoculturas ou contagens de leucócitos em pacientes com bronquiolite aguda, a infecção bacteriana deve ser investigada naqueles com sinais de sepse ou pneumonia.2,19 A sepse bacteriana em neonatos jovens com bronquiolite viral, principalmente episódios desencadeados por cocos gram‐positivos, tem sido associada a um maior risco de óbito em países em desenvolvimento.2 O raios X do tórax poderia ser considerado em pacientes com insuficiência respiratória prejudicial.8,19,22

Seis diretrizes e dez análises sistemáticas de bases de dados da Cochrane foram analisadas para resumir o manejo recomendado na bronquiolite viral aguda (tabela 1).8,19,21–34 No geral, poucas intervenções de tratamento são sugeridas para a bronquiolite e o principal objetivo durante a infecção aguda é atingir um equilíbrio de fluidos adequado e níveis de saturação de oxigênio normais (tabela 1). Neonatos com bronquiolite viral apresentam maior produção de muco, detritos epiteliais que invadem o lúmen bronquiolar, edema peribronquiolar e infiltração de leucócitos. Além disso, pequenas vias aéreas e sacos alveolares em desenvolvimento são mais propensos a colapsar, geram um desequilíbrio na ventilação/perfusão que normalmente leva a hipoxemia e, em estágios avançados, hipercapnia.18 Portanto, quando a SpO2 está abaixo de 90‐92%, o oxigênio suplementar poderia ser administrado para aumentar os níveis de oxi‐hemoglobina.8,17 Diversos dispositivos para suplementação de oxigênio estão disponíveis, inclusive cânula nasal, máscara facial e, em casos graves, tubo endotraqueal. A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) permite o fornecimento de maiores fluxos de oxigênio umidificado e também pode proporcionar alguma pressão positiva nas vias aéreas, melhora a taxa de ventilação/perfusão. Apesar desses possíveis benefícios, a CNAF não foi superior à suplementação de oxigênio padrão quando o principal resultado foi o tempo de suplementação de oxigênio on/off, o tempo para descarregar e a duração da internação.31 A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é uma modalidade de ventilação mecânica não invasiva que melhora a resistência das vias aéreas, diminui o impacto da atelectasia ao distender o diâmetro do lúmen bronquial/bronquiolar. Os pacientes com piora na bronquiolite aguda ou bronquiolite aguda grave, apesar da suplementação de oxigênio, poderão ser beneficiados pela CPAP.17

A manutenção de uma boa hidratação oral e a amamentação são medidas centrais no manejo da bronquiolite. Contudo, caso um neonato hospitalizado não possa receber alimentação via oral devido à alta frequência respiratória (> 60 respirações/minuto), um tubo nasogástrico pode ser colocado para restabelecer a alimentação adequada e a hidratação.8,17,19,21,22 Apesar de a administração de fluidos isotônicos intravenosos não parecer melhor do que a hidratação nasogástrica, ela é usada em pacientes internados na UTIP, naqueles com sinais clínicos de exaustão e nos intolerantes à alimentação via tubo nasogástrico.8,17,19,21,22

Nenhuma evidência comprova a administração de corticosteroides sistêmicos e/ou agonista β inalado e/ou epinefrina no tratamento de pacientes hospitalizados com bronquiolite viral.8,17,19,21–24 Contudo, as diretrizes espanholas e italianas consideram que o agonista β inalado poderia ser testado uma vez no início do tratamento, principalmente caso um paciente tenha um histórico pessoal ou familiar de atopia, asma ou eczema.17,22 Poucos estudos sugeriram um possível benefício quando a epinefrina foi usada em crianças em um ambiente de pronto socorro, o que reduz o risco de internação hospitalar.24 Ainda assim, o impacto clínico observado é muito pequeno e o tempo de internação e os dias com suplementação de oxigênio dos pacientes não são afetados de forma significativa.

A solução salina hipertônica nebulizada tem propriedades osmóticas e mostrou‐se efetiva em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fibrose cística.35 Essa intervenção aumenta o espaço livre das vias aéreas, por meio da redução do edema das vias aéreas, da produção de muco e da reidratação do líquido da superfície das vias áereas.36 Estudos recentes e análises sistemáticas sugerem que a solução salina hipertônica nebulizada poderá ser benéfica apenas para neonatos já internados, porém seu impacto em internações de prevenção é fraco.17,19,21–23

O uso inadequado de antibióticos em pacientes com bronquiolite viral normalmente é observado na prática clínica. Apesar de às vezes ser difícil separar, segundo critérios clínicos e radiológicos, infecções virais de infecções bacterianas, neonatos com ITRI por VSR são apenas excepcionalmente coinfectados e precisam de antibióticos.8,17,19 Crianças que avançam para infecção grave com insuficiência respiratória são internadas em uma UTIP e provavelmente receberão antibióticos empíricos para coinfecções bacterianas.2,17,19,22,37,38

Não existem tratamentos efetivos e acessíveis para a bronquiolite por VSR até o momento. Ensaios clínicos experimentais recentes em adultos apresentaram resultados encorajadores com novos candidatos antivirais. Em dois estudos separados sofisticados, a administração de formulações inibidoras de fusão e análogas de nucleosídeo melhorou os sintomas respiratórios em comparação com o placebo.39,40 Contudo, nesses estudos iniciais controlados, os medicamentos foram administrados simultaneamente à inoculação experimental. Assim, eles agiram contra o VSR antes de quaisquer sinais e sintomas observáveis. Ainda não está claro se um benefício semelhante será observado nos neonatos quando o tratamento for iniciado dias depois, quando da apresentação no hospital.

A administração de palivizumabe em grupos de risco específicos é limitada por seu alto custo em muitos países de renda baixa e média.16 Consequentemente, a prevenção da ITRI por VSR é uma prioridade de saúde pública e as iniciativas globais envidaram vários esforços para expandir o campo (tabela 2).

O desenvolvimento de vacinas contra VSR é desafiador. O histórico de infecção respiratória agravada pelo vírus sincicial respiratório (ERD), a necessidade de imunização no início da vida e a possível interferência de anticorpos maternais naturais complicam as estratégias de imunização.41 Uma vacina adequada deve, de preferência, produzir anticorpos protetores em neonatos com menos de dois meses, que representam o grupo em maior risco de internação.1–3 Seis formulações diferentes de possíveis vacinas contra VSR estão sendo testadas em estudos preventivos e estudos clínicos: viva atenuada ou quimérica, totalmente desativada, com base em partículas, subunidade, ácido nucleico e vetores com base em genes (tabela 2).42 Além disso, a proteção passiva por meio da administração de anticorpos monoclonais de meia vida prolongada no início da vida apresenta uma opção atrativa em fase de avaliação.43

Apesar de o palivizumabe reduzir em 55% as infecções por VSR graves, sua administração é incômoda e o medicamento é caro.16,43 Assim, seu uso está restrito a populações que apresentam alto risco de infecção grave.16 Um novo anticorpo monoclonal contra a conformação pré‐fusão da proteína F do VSR (MEDI8897) tem meia‐vida estendida e potência mais elevada (permite uma única dose intramuscular) e constitui uma opção de potencial atrativo para o futuro.43,44 Outras formulações semelhantes também estão em fase de avaliação.45

Embora várias das estratégias destacadas acima estejam em fase de avaliação, é importante modificar fatores de risco para proteger neonatos jovens. Por exemplo, a amamentação pode reduzir significativamente as internações devido a infecções respiratórias. Comprovado pela grande maioria das crianças, seu efeito benéfico contra a ITRI é mais notável em meninas prematuras.46,47 Assim, incentivar a amamentação é uma atividade de saúde pública fundamental. O leite materno é uma intervenção genuína, barata, de excelente eficácia para todos os neonatos e também deve complementar o palivizumabe em neonatos de alto risco.47

Outras intervenções na dieta e nos hábitos associadas à ITRI grave incluem alta ingestão de carboidratos ou álcool durante o último trimestre de gravidez.4,48 Reduzir o consumo de álcool e a exposição à fumaça de cigarro durante e após a gravidez será benéfico não apenas para o bebê, mas também para a saúde materna.

Outros estudos sugerem que a heterozigosidade do gene TLR4 (Asp299Gly, rs4986790) e hábitos urbanos poderão explicar uma resposta fraca ao palivizumabe em neonatos prematuros e causar ITRI por VSR grave em um subgrupo de nascidos a termo na comunidade.49,50 Ainda deve ser investigado se esses neonatos responderão adequadamente aos anticorpos monoclonais (mAbs) da nova geração e à imunidade transplacentária.