A infecção do trato urinário (ITU) é uma causa comum de infecções bacterianas entre neonatos e crianças novas com febre sem uma origem. Em geral, a terapia antibiótica inicial da ITU é empiricamente apoiada até que os resultados de cultura e sensibilidade fiquem disponíveis. Contudo, devido ao uso frequente de antibióticos, têm surgido cepas resistentes. A resistência das bactérias gram‐negativas normalmente se deve a enzimas mediadas por plasmídeos chamadas β‐lactamases de espectro ampliado (ESBLs).1 Elas são frequentemente produzidas pelas espécies Escherichia coli e Klebsiella, patógenos causadores da ITU mais comuns.2 As bactérias produtoras de ESBL foram relatadas pela primeira vez em 19833 e, atualmente, estão espalhadas em todo o mundo.4 As ESBLs conferem não apenas resistência aos antibióticos β‐lactâmicos, como também, às vezes, resistência cruzada a outros antibióticos, como aminoglicosídeos, trimetoprima‐sulfametoxazol (TMP‐SMX) e quinolonas.5

Acredita‐se que as infecções causadas por essas bactérias ocorrem principalmente em hospitais e enfermarias.6 Mais recentemente, as bactérias produtoras de ESBL começaram a se disseminar pela comunidade em geral; de fato, em muitos países, a incidência de infecções adquiridas na comunidade aumentou.7–10. Embora diversos estudos tenham analisado os fatores de risco da ITU causada por bactérias produtoras de ESBL em adultos7,10 e crianças,8,9 estão disponíveis apenas dados limitados sobre ITUs adquiridas na comunidade (CA) causadas por bactérias produtoras de ESBL em neonatos. Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar as características clínicas e os fatores de risco das ITUs CA causadas por bactérias produtoras de ESBL em neonatos.

Foram inscritos 185 neonatos e divididos em dois grupos (ITU por ESBL CA em comparação com não ESBL CA); 31 (16,7%) dos pacientes apresentaram ITU causada por bactérias produtoras de ESBL, ao passo que os 154 pacientes restantes apresentaram bactérias não produtoras de ESBL em suas uroculturas. As proporções de bactérias produtoras de ESBL que causam ITUs foram 0% em 2010, 6,9% em 2011, 13,2% em 2012, 14,7% em 2013, 43,3% em 2014 e 22,2% em 2015. As taxas de incidência anuais de ITU por ESBL CA aumentaram durante o período do estudo e o p da tendência foi significativo (p<0,001) (fig. 1).

Figura 1.

Incidência de ITUs por ESBL CA (% do total de ITUs). CA, adquirida na comunidade; ESBL, β‐lactamase de espectro ampliado; ITU, infecção do trato urinário. Obs.: Os dados de 2015 referem‐se apenas a janeiro a junho; p de tendência<0,001.

(0,06MB).

Taxas de resistência a antibióticos

Os pacientes com ITU não ESBL CA apresentaram taxa de resistência antimicrobiana à ampicilina de 63,6%. As taxas de resistência no grupo com ITU por ESBL CA foram 61,3% à TMP‐SMX, 29% ao ciprofloxacino e 54,8% à gentamicina; ao passo que, no grupo com ITU não ESBL CA, elas foram de 30,5% à TMP‐SMX, 13% ao ciprofloxacino e 18,2% à gentamicina (fig. 2). Os pacientes com ITU por ESBL CA apresentaram taxa de resistência significativamente maior a agentes antimicrobianos não β‐lactâmicos: 19 dos 31 isolados de ESBL (61,3%) eram resistentes a pelo menos dois grupos de agentes antibióticos não β‐lactâmicos.

Figura 2.

Resistência antibiótica de isolados de bactérias que causam ITU. ITU, infecção do trato urinário; TMP‐SMX, trimetoprima‐sulfametoxazol. *Multirresistente: resistente a mais de dois antibióticos não β‐lactâmicos. Significância calculada pelo teste exato de Fisher: 1p<0,001; 2p<0,001; 3p=1,000; 4p=0,002; 5p=0,005; 6p<0,001; 7p<0,001; 8p<0,001

(0,1MB).

O objetivo deste estudo foi destacar o surgimento de ITUs por ESBL CA em neonatos sul‐coreanos e avaliar as características clínicas e possíveis fatores de risco de ITU por ESBL CA em neonatos. Uma incidência cada vez maior de bactérias multirresistentes foi relatada não apenas em infecções hospitalares, como também em infecções CA, principalmente ITUs.8 Assim, a escolha dos antibióticos adequados tornou‐se mais complicada e poderá atrasar a terapia adequada.16,17 Este estudo analisou 185 casos de ITU CA infantil e apresentou uma tendência de aumento na ocorrência de ITU por ESBL CA. Encontramos diferenças significativas no tempo de efervescência e no defeito cortical nos exames de DMSA na ITU por ESBL CA. Nos casos de ITU por ESBL CA, as anomalias do trato urinário, incluindo RVU, foram mais frequentes e as taxas de resistência a outros antibióticos não β‐lactâmicos foram relativamente altas. As anomalias do trato urinário e o histórico de ITU foram considerados fatores de risco independentes.

Nas últimas duas décadas, houve um amplo uso de antibióticos de amplo espectro para conter as taxas crescentes de bactérias produtoras de ESBL em pacientes com ITU em todo o mundo.7,18 A E. coli e a Klebsiella spp., os patógenos mais comuns da ITU, têm mecanismos de resistência antibiótica, inclusive um sistema de efluxo aprimorado, alterações do alvo do medicamento e produção de β‐lactamases mediadas por plasmídeos.19 A resistência normalmente se deve a enzimas β‐lactamase chamadas ESBLs. Os padrões de resistência antibiótica diferem temporal e regionalmente.18,20,21 As taxas de E. coli produtoras de ESBL variam de 2,2% em um estudo18 suíço de 2011 a 55% em um estudo20 chinês de 2009. Diversos fatores estão envolvidos na rápida expansão das bactérias produtoras de ESBL em países com baixo uso de antibióticos, inclusive aquisição a partir de alimentos,22 transmissão entre pessoas a partir de portadores fecais,23 disseminação de bactérias produtoras de ESBL no ambiente24 e existência de reservatórios, como centros de cuidados de longo prazo.25

A maioria dos estudos determinou que os fatores de risco de infecções por bactérias produtoras de ESBL CA normalmente são internação recente, episódios anteriores de ITU, anomalias do trato urinário, doença de base, ITU com Klebsiella spp. e recebimento de profilaxia antimicrobiana para a ITU de cefalosporina.7–9 O uso da profilaxia antimicrobiana é um fator de risco importante para aumentar a resistência antibiótica e a TMP‐SMX reduziu minimamente as susceptibilidades antimicrobianas em comparação à cefalosporina.26 Como apenas dois pacientes receberam a profilaxia antimicrobiana, não conseguimos avaliar o risco da profilaxia antimicrobiana. Em nosso estudo, as anomalias do trato urinário e o histórico de ITU foram considerados fatores de risco independentes de ITU por ESBL CA futura em neonatos. Contudo, um número alto de infecções por bactérias produtoras de ESBL CA ocorre em pacientes sem os fatores de risco óbvios.27 De fato, neste estudo, cerca de 60% dos pacientes com ITU por ESBL CA não apresentaram fatores de risco. Esse resultado pode estar relacionado ao aumento constante no número de portadores saudáveis colonizados por bactérias produtoras de ESBL.23

Uma grande preocupação com relação às bactérias produtoras de ESBL é a alta taxa de resistência cruzada a antibióticos não β‐lactâmicos, como ciprofloxacino, aminoglicosídeos, nitrofurantoína e TMP‐SMX. Neste estudo, 61% dos pacientes apresentaram resistência antibiótica a pelo menos dois antibióticos não β‐lactâmicos úteis usados no tratamento da ITU. Resultados semelhantes foram relatados por outros investigadores.28 A incidência cada vez maior de multirresistência por bactérias produtoras de ESBL pode se tornar um problema no tratamento da ITU.

Muitos estudos relataram que a infecção por essas bactérias pode levar a um atraso na terapia adequada e um aumento simultâneo das taxas de falha no tratamento e comorbidade.21,29 Propor um tratamento antibiótico empírico adequado para a ITU por ESBL CA é difícil e a terapia antibiótica empírica inicial normalmente não tem sucesso. Além disso, quando as bactérias produtoras de ESBL são isoladas, não há quase opção de terapia oral para melhorar os sintomas dos pacientes. Em nosso estudo, a falha do tratamento foi mais frequente no grupo com ITU por ESBL CA; contudo, não houve diferença significativa entre os grupos nas manifestações clínicas como ITU bacteriana ou cicatriz renal. As cepas resistentes não foram associadas à pioria do resultado renal em nosso estudo e estudos anteriores revelaram que a infecção por bactérias produtoras de ESBL aumenta as taxas de falha no tratamento e óbito.21,27,29

Estudos mostraram o reconhecimento crescente de bactérias produtoras de ESBL como causa da infecção CA. A maioria dos dados de infecções por ESBL CA tem como base populações adultas e estão disponíveis relativamente poucos estudos pediátricos.8,9,30 Entre eles, os dados infantis das características clínicas de ITU por ESBL CA e os possíveis fatores de risco são escassos. Porém, como a incidência de bactérias produtoras de ESBL em neonatos com ITUs tem aumentado, é importante entender as alterações epidemiológicas relevantes nos neonatos.

Este estudo tem as seguintes limitações. Primeiro, é retrospectivo. Assim, faltam alguns dados dos prontuários médicos. Segundo, envolveu uma análise em um único centro com um número restrito de pacientes. O tamanho da amostra do grupo com ITU por ESBL CA é pequeno, o que impôs limitações ao poder estatístico. Terceiro, foi feita cistouretrografia miccional (CUGM) apenas quando os achados do estudo de imagem foram anormais. Para obter melhor entendimento das características clínicas e determinar os fatores de risco de ITUs causadas por bactérias produtoras de ESBL em neonatos, são necessários estudos prospectivos de coorte adicionais com base em uma população maior.

Em conclusão, a incidência de ITU causada por bactérias produtoras de ESBL aumentou gradualmente em neonatos sul‐coreanos. As anomalias do trato urinário e ITU anterior foram consideradas fatores de risco independentes significativos associados à ITU por ESBL CA. Nesses pacientes, o reconhecimento dos fatores de risco de ITU por ESBL poderá ajudar a determinar as diretrizes adequadas de manejo e é necessária maior atenção à escolha de terapia antibiótica empírica.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.