Nos últimos anos, o aumento da prevalência de obesidade infantil se tornou um problema de saúde mundial.1 De acordo com o relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é um importante fator de risco de doenças não transmissíveis, inclusive doenças cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de câncer.2 A obesidade, como uma doença complexa, pode ser influenciada por diversos fatores. A relação entre a situação socioeconômica (SSE) e a obesidade em crianças e adolescentes é bem documentada; contudo, há resultados conflitantes de acordo com a renda do país.3 A maioria dos estudos revelou que em países de baixa e média renda a obesidade em crianças e adultos tem uma forte associação positiva com a SSE.4 Por outro lado, uma associação inversa é observada em países de alta renda.5 Ademais, alguns estudos sugerem que a relação entre SSE e obesidade poderá variar de acordo com fatores demográficos, como idade, sexo, doenças crônicas e região de residência.6

O Oriente Médio tem uma das taxas de prevalência de obesidade mais altas do mundo. O Irã, um dos países dessa região, enfrenta uma tendência cada vez maior de obesidade em crianças e adolescentes, como confirmado por uma metanálise recente.7 A saúde na infância e na adolescência é a base da saúde na vida adulta. Portanto, reconhecer os fatores que afetam a prevalência da obesidade infantil relacionada às características socioeconômicas e demográficas pode fornecer uma base para órgãos reguladores e famílias desenvolverem uma estratégia de saúde para prevenção das consequências à saúde relacionadas à obesidade.

Estudos anteriores no Irã revelaram uma associação positiva entre SSE e obesidade em adolescentes;8 contudo, nenhuma pesquisa nacional e subnacional abrangente anterior é relatada com base na SSE e em fatores demográficos na população pediátrica iraniana. Assim, os objetivos do presente estudo são os seguintes: 1) descrever a prevalência de obesidade infantil em todas as regiões do Irã; 2) avaliar diferenças na prevalência de sobrepeso, obesidade geral e obesidade abdominal entre crianças em idade escolar que vivem em cinco níveis de situação socioeconômica (SSE); 3) usar a Decomposição de Oaxaca‐Blinder para determinar a influência de dados demográficos, tempo de tela, atividade física, área de residência e histórico familiar de obesidade para explicar a desigualdade na prevalência de obesidade observada entre os níveis de SSE mais elevados e mais baixos.

No presente estudo, analisamos dados combinados de uma pesquisa nacional abrangente do sistema de vigilância escolar intitulada Vigilância e Prevenção na Infância e Adolescência de Doenças Não Transmissíveis na Idade Adulta (CASPIAN‐IV)9 e sua parte teve como foco distúrbios de peso.10

Foram selecionados 40 mil alunos por meio de uma amostragem aleatória por conglomerado em múltiplos estágios em 2011‐2012. Eles tinham entre 10‐18 anos e viviam em áreas urbanas e rurais de 30 províncias do Irã. Com as instruções do Global School‐Based Student Health Survey (GSHS‐OMS), especialistas de saúde treinados seguiram todos os processos de exame e consulta com instrumentos calibrados. As informações foram registradas nas listas de verificações e nos questionários validados de todos os participantes.11 Com o objetivo de fornecer a mais alta qualidade de dados na coleta de dados multicêntricos, todos os níveis de garantia de qualidade foram supervisionados e monitorados de perto pelo Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança (DSMB) do projeto.9

Análise estatística

Os dados contínuos são apresentados como média (DP). A prevalência de distúrbios de peso foi relatada com intervalo de confiança (IC) de 95%. A associação de variáveis independentes com excesso de peso foi avaliada com análise de regressão logística univariada e multivariada. Os resultados da regressão logística são apresentados como razão de chance (RC) (intervalo de confiança [IC] de 95%).

A desigualdade da SSE na obesidade foi estimada pelo cálculo da prevalência de obesidade em todos os quintis da SSE, o índice de concentração (C) e o slope index of inequality (SII). Para avaliar a associação de obesidade em todos os quintis da SSE, usamos C, interpretado com base na distribuição da variável alvo em comparação com a distribuição da SSE.15,16 C foi estimado com a seguinte equação: C=2nμ∑i=1nhiRi−1; em que hi é o valor de obesidade para i‐th individual, Ri é a classificação relativa de i‐th individual na distribuição da SSE variável e μ é o valor médio da obesidade. Os valores negativo e positivo de C mostram que a desigualdade estava em favor dos grupos em SSE alta e baixa, respectivamente.16

A decomposição da diferença na obesidade entre o primeiro e o quinto quintil da SSE foi investigada com o método de decomposição de Oaxaca‐Blinder.17 Esse método tem como base dois modelos de regressão, ajustados separadamente aos dois grupos populacionais (neste estudo, grupos econômicos alto e baixo).

Y é a variável de resultado; β é o coeficiente, inclusive o intercepto; X é a variável explicativa e ¿ é o erro. A diferença entre os dois grupos é:

e

A primeira parte do lado direito das equações acima é a diferença observável nas variáveis nos dois grupos (componente de renda ou explicado) e a segunda parte está relacionada às diferenças nos coeficientes variáveis nos dois grupos (o coeficiente ou componente inexplicado). Essa técnica divide a diferença entre os valores médios de um resultado em dois componentes. O componente “explicado ou de renda” surge devido a diferenças nas características dos grupos, como diferenças na região ou no tamanho da família. Um componente “inexplicado ou de coeficiente” é atribuído a diferentes influências dessas características em cada grupo.16 Para fazer a decomposição, um modelo de regressão logística foi construído com variáveis independentes em cada grupo econômico para determinar os coeficientes de regressão (β) como o principal efeito e sua interação com outras variáveis independentes.

As medidas estatísticas foram avaliadas com métodos de análise de dados de pesquisa no software Stata (Stata Software de Estatística: Versão 11. College Station, TX, EUA); p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Dados ausentes foram atribuídos com o pacote Amelia versão 1.7.3 no pacote estatístico R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). O comando Oaxaca foi feito no software Stata (Stata Software de Estatística: Versão 12. College Station, TX, EUA).

Participaram desta pesquisa 36.529 alunos (taxa de resposta: 91,32%). A tabela 1 mostra as características demográficas dos alunos de acordo com o sexo. A idade média (DP) dos alunos foi 12,14 (3,36) anos; 49,21% eram meninas e 74,23%, residentes urbanos.

Os materiais suplementares 1–3 apresentam a desigualdade socioeconômica na prevalência de sobrepeso, obesidade e obesidade abdominal em crianças e adolescentes iranianos em nível nacional e provincial.

A estimativa nacional da prevalência de sobrepeso, obesidade e obesidade abdominal foi de 11,51% (IC de 95%: 11,16, 11,86), 8,35% (IC de 95%: 8,05, 8,66) e 17,87% (IC de 95%: 17,46, 18,3), respectivamente. A prevalência de sobrepeso, obesidade e obesidade abdominal em nível nacional apresentou alterações inesperadas entre diferentes quintis da SSE. Com base no índice C em nível nacional, a desigualdade com relação a sobrepeso, obesidade e obesidade abdominal estava em favor de grupos em baixa SSE. As informações mais detalhadas a respeito da prevalência de sobrepeso, obesidade e obesidade abdominal e suas diferenças absoluta e relativa em todas as SSE em nível provincial são apresentadas nos materiais suplementares 1–3.

No material suplementar 4, o índice C de sobrepeso, obesidade geral e abdominal é mapeado em nível provincial. Além disso, a figura 1 mostra a associação do índice C com a prevalência de sobrepeso, obesidade e obesidade abdominal em nível provincial.

Figura 1.

Associação do índice de concentração com prevalência de sobrepeso, obesidade, obesidade abdominal, excesso de peso: pesquisa de distúrbios do peso do estudo Caspian IV.

(0,19MB).

A tabela 2 mostra a associação bruta e ajustada de variáveis independentes com sobrepeso, obesidade geral e obesidade abdominal. No modelo ajustado, os alunos em SSE mais alta apresentaram probabilidade significativamente maior de sobrepeso, obesidade, obesidade abdominal e excesso de peso (p < 0,001).

Em comparação com meninos, as meninas apresentaram menor probabilidade de obesidade [RC: 0,70 (IC de 95%: 0,64, 0,76)] e obesidade abdominal [RC: 0,82 (IC de 95%: 0,77, 0,87)] (p < 0,001). Da mesma forma, em comparação com habitantes urbanos, os participantes de áreas rurais apresentaram menor probabilidade de sobrepeso [RC: 0,71 (IC de 95%: 0,65, 0,79)], obesidade [RC: 0,69 (IC de 95%: 0,62, 0,77)], obesidade abdominal [RC: 0,65 (IC de 95%: 0,60, 0,70)] e excesso de peso [RC: 0,68 (IC de 95%: 0,63, 0,73)] (p < 0,001).

A tabela 3 revela que esses 7,15% do primeiro quintil do grupo em SSE baixa e 15,20% do último quintil do grupo em SSE alta estavam acima do peso. Isso representa uma diferença de 8,04% em favor do grupo de baixa SSE. Aproximadamente 85% dessa diferença estão relacionadas aos diferentes efeitos das variáveis estudadas nos dois grupos (componente inexplicado). Isso significa, caso os grupos em SSE baixa fossem semelhantes ao grupo em SSE alta, nos termos das variáveis estudadas, que a diferença de prevalência de sobrepeso reduziria de 8,04% para 6,82%. Na parte explicada (tabela 2), a área de residência e a idade são significativas, indicam que há variáveis mais efetivas responsáveis pela diferença.

A diferença entre os grupos em SSE baixa e alta com relação à prevalência de obesidade e obesidade abdominal foi de 8,41% e 12,30%, respectivamente. No componente explicado, a área de residência, idade e histórico familiar de obesidade foram vistos de forma a contribuir significativamente para a diferença entre os dois grupos de SSE com relação à prevalência de obesidade. Com relação à obesidade abdominal, a área de residência e o HF de obesidade são as variáveis mais efetivas responsáveis pela diferença.

Os achados deste estudo indicam claramente que entre crianças e adolescentes iranianos existe uma associação positiva entre desigualdades socioeconômicas e a prevalência de obesidade em nível nacional e subnacional. Tendências semelhantes foram observadas em alguns estudos anteriores em países em desenvolvimento.4 Sugere‐se que a maior prevalência de obesidade entre indivíduos em SSE mais elevada no Irã poderá ser devido ao maior acesso a alimentos altamente calóricos, bem como maior frequência de hábitos sedentários. Por outro lado, a maioria dos estudos em países em desenvolvimento revelou associação inversa entre SSE e obesidade. Isso poderá ser devido ao fato de o consumo de vegetais e dietas com alta ingestão de fibras serem mais comuns entre indivíduos em SSE alta do que em famílias de baixa renda.18 Um estudo anterior mostrou que o IMC em adolescentes iranianos aumentou com o consumo de gordura/lanches salgados e fast foods e diminuiu com o consumo de frutas e verduras.19 Observa‐se com frequência a mudança de padrões alimentares principalmente em países em desenvolvimento para alimentos de energia densa com alto conteúdo de gordura e açúcar e conteúdo baixo em fibras como fenômeno de transição nutricional.20 Por outro lado, em alguns países, inclusive o Irã, crianças gordinhas são tradicionalmente atrativas e sua gordura é considerada um sinal de saúde.21 Esses fatores, principalmente em famílias afluentes, podem explicar a maior prevalência de obesidade na infância em famílias de SSE mais elevada, documentados no presente estudo.

Neste estudo, a prevalência de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) e obesidade abdominal foi alta. Esse achado é compatível com nosso estudo anterior que mostrou que a taxa de prevalência de obesidade abdominal em crianças e adolescentes iranianos foi mais elevada do que a de obesidade geral.22 Além disso, no presente estudo, os meninos apresentaram maior risco de obesidade abdominal e excesso de peso do que as meninas. Uma das causas dessa diferença pode ser a crescente importância da imagem corporal entre as meninas. Contudo, esse achado não é compatível com um estudo conduzido em crianças com menos de 10 anos em 18 países europeus, nos quais a prevalência de obesidade foi mais alta entre as meninas do que entre os meninos.23 Da mesma forma, um estudo entre crianças e adolescentes suecos encontrou um maior risco de sobrepeso entre as meninas em comparação com os meninos.24 Nossos achados estão em linha com alguns outros estudos que mostraram maior risco de obesidade em meninos em comparação com as meninas.25 De maneira geral, sabe‐se que em países em desenvolvimento a prevalência de obesidade e sobrepeso em crianças e adolescentes é mais alta entre meninas, ao passo que, em países desenvolvidos, ela é mais prevalente em meninos.26

No presente estudo, viver em áreas urbanas aumentou o risco de obesidade geral e obesidade abdominal em crianças e adolescentes. Esse achado é compatível com a maior parte de estudos anteriores.27 Diferenças nos padrões de estilo de vida podem explicar esse fenômeno. Isso poderá estar relacionado principalmente ao maior consumo de alimentos ricos em calorias e lanches,28 bem como pouca atividade física devido ao transporte motorizado, poucas atividades ao ar livre e tempo de lazer sedentário prolongado.29

Os achados deste estudo indicam que o aumento da idade aumentou o risco de sobrepeso. Esse achado é compatível com um estudo anterior, que também relatou uma associação inversa entre idade e SSE durante a infância.30

Os resultados do presente estudo demonstram claramente a alarmante prevalência de excesso de peso entre crianças e adolescentes em nível nacional e subnacional no Irã. Além disso, nossos achados revelaram que a obesidade foi fortemente influenciada pela SSE e por características demográficas, inclusive sexo, residência rural/urbana e idade. Descobrimos que, assim como ocorre em muitos outros países em desenvolvimento, no Irã a prevalência de obesidade infantil é maior entre aqueles em SSE mais alta. A transição nutricional, o estilo de vida sedentário e as crenças culturais podem ser as possíveis razões para o surgimento dessa tendência. Esses achados destacam a necessidade de implantar programas de prevenção básicos em nível nacional que considerem as desigualdades em nível subnacional.

Como limitações do estudo, deve ser destacado que a relação causal não poderia ser avaliada devido ao modelo transversal e são necessários mais estudos prospectivos para avaliar a causalidade da relação das variáveis independentes com o resultado estudado.

Este estudo apresentou diversos pontos fortes. O tamanho da amostra é grande, o que permitiu avaliar a desigualdade socioeconômica na prevalência de diferentes resultados em crianças e adolescentes iranianos em nível nacional e até mesmo subnacional. Ademais, as diferenças na prevalência de sobrepeso, obesidade geral e obesidade abdominal foram avaliadas entre crianças em idade escolar que vivem em cinco níveis de SSE. Por fim, um método sofisticado, Decomposição de Oaxaca‐Blinder, foi usado para determinar a contribuição de diferentes variáveis independentes na desigualdade da prevalência de três resultados diferentes observados entre o nível mais alto e o nível mais baixo de SSE.

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.