As CAKUT têm causas muito variadas e fatores genéticos, como anormalidades cromossômicas e mutações hereditárias nos genes que regulam o desenvolvimento do aparelho urinário, podem ser causa subjacente da malformação. Além disso, são igualmente importantes as influências ambientais sobre o desenvolvimento fetal. Isso faz com que a relação entre o genótipo e o fenótipo nessas doenças seja complexa. Como ponto de partida para se tentar caracterizar essa complexidade, é importante se considerar que as CAKUT podem aparecer isoladamente ou podem vir associadas a outras malformações ou síndromes.

Em estudo recente feito a partir de 346.841 abortamentos, natimortos ou recém‐nascidos vivos, estimou‐se que 34% dos 1.678 casos de CAKUT observados tinham outras malformações não urinárias associadas. A distribuição dessas associações está representada na tabela 311 e a importância dessas para o pediatra geral é que o encontro dessas anomalias associadas deve ser um ponto de alerta para a busca de casos de CAKUT.

Antecedentes do período antenatal que estão associados às Cakut são mais frequentemente o oligoâmnio, a prematuridade, o baixo peso ao nascer e a restrição do crescimento intrauterino. Estudo feito no Japão mostrou relação entre antecedentes perinatais e CAKUT, sugeriu sinais para se indicar um screening das crianças. Dentre todos dados estudados (14% dos pacientes com CAKUT nasceram prematuros, 18% tinham baixo peso ao nascer, 79% baixo ganho de peso, 18% asfixia, 8% eram oligoâmnios e 12% tinham icterícia), foram encontrados 82% com antecedentes de oligoâmnio e baixo ganho de peso. Isso sugere que esses dois sinais são marcadores para selecionar indivíduos com maior risco para Cakut, com especificidade de 95%.12 Em estudo brasileiro foram avaliados antecedentes preditores de mortalidade associados a Cakut em 29.653 recém‐nascidos entre 1996 a 2006. Nesse estudo revelaram‐se 524 casos de CAKUT, que corresponderam a 17,7 por 1.000 nascidos vivos, e os fatores de risco para mortalidade foram oligoâmnio, CAKUT associada a outras malformações, baixo peso ao nascer e prematuridade.13 Outro antecedente digno de nota é a existência de mais casos de Cakut na família. Em estudo recente revelou que 14% dos 107 casos de CAKUT tinham antecedente familiar com diagnóstico confirmado em ao menos um membro da família.14 Mais um antecedente familiar foi revelado em estudo que envolveu 1994 pacientes com DRC (diagnóstico antes de 21 anos) e 20.032 controles. Baixo peso ao nascer e diabetes materna pré‐gestacional foram significantemente associados a risco de displasia/aplasia renal.15

A literatura é bastante escassa acerca da descrição de sinais e sintomas que alertam para a existência de um comprometimento do sistema urinário. No caso das CAKUT a expressão clínica das malformações pode conceitualmente ser devida a: a) o comprometimento alto do sistema urinário que leva à disfunção renal, que é evolutiva quando ocorre e pode se externar por poliúria, polaciúria, noctúria, infecção urinária, hipertensão arterial sistêmica e baixo ganho de peso14,16–18 ou b) aos sinais de comprometimento do trato urinário inferior com obstrução do trato urinário, como jato urinário fraco, dificuldade para iniciar a micção, bexigoma, enurese não monossintomática, urge/incontinência urinária, disfunção do intestino e da bexiga.19

A controvérsia sobre o uso de episódios de infecção do trato urinário como indicador de CAKUT é bastante acirrada, porém parece que algumas situações configuram maior chance de associação com CAKUT. Idade menor do que dois anos e febre alta (maior do que 38,3°C) são os fatores que podem predizer anormalidades urológicas.20

Finalmente outro dado clínico que é proeminente para permitir o diagnóstico precoce das nefropatias congênitas é a medida da pressão arterial. Sabe‐se que a hipertensão é mais frequente nas crianças nefropatas e inversamente que o controle da pressão arterial tem efeito terapêutico comprovado para reduzir a progressão da DRC em crianças.21 Essas associações reforçam a importância da recomendação de medida da pressão arterial em crianças, que deve ser feita em todas as consultas pediátricas a partir dos três anos e nas crianças menores de três anos quando existir alguma das seguintes situações: a) prematuridade, baixo peso ao nascer ou complicações neonatais que requerem internação em UTI neonatal, b) cardiopatias congênitas, c) infecção urinária, hematúria ou proteinúria, d) doença renal conhecida ou malformações urológicas, e) história familiar de doença renal congênita, f) transplante de órgãos sólidos, g) tumores malignos ou transplante de medula óssea, h) doenças sistêmicas associadas com hipertensão e i) evidência de pressão arterial elevada.22

O uso da ultrassonografia no acompanhamento da gravidez e também dos neonatos se iniciou no fim dos anos 1970. Atualmente o ultrassom gestacional é parte da rotina médica na maioria dos países, com pelo menos dois exames em cada gestação para acompanhamento do desenvolvimento fetal e identificação de possíveis malformações.23 A ultrassonografia gestacional melhorou substancialmente o diagnóstico e prognóstico das crianças com Cakut, chegou a uma sensibilidade para detecção de uropatias obstrutivas entre 80% e 90%. Em estudo europeu feito em 12 países, a sensibilidade para detecção de malformação renal foi de 81,2%.23

A hidronefrose é o achado no ultrassom mais frequentemente descrito e usado. Hidronefrose antenatal é a presença de um ou ambos os rins com algum grau de dilatação do sistema pielocalicinal no feto. O diagnóstico é feito pela ultrassonografia obstétrica, usa‐se como parâmetro principalmente o diâmetro anteroposterior (DAP) da pelve renal e a presença de caliectasia. Há hidronefrose quando o DAP da pelve está acima de determinados limites, porém ainda não há consenso sobre a definição desses limites. Os valores mais citados, acima dos quais há maior risco de degeneração da função renal ou de necessidade de cirurgia, são os propostos pela Sociedade de Urologia Fetal (SFU),24 que estão resumidos na tabela 4.

O maior valor preditivo positivo (VPP) está no exame feito no terceiro trimestre da gestação. O VPP para valores de DAP >7mm no terceiro trimestre é de 69% versus 49% para DAP>4mm no segundo trimestre.4 A incidência reportada de acometimento fetal varia de 1% a 5% das gestações, depende dos critérios diagnósticos, é mais frequente em meninos (3 a 4/1), predominantemente unilateral e apenas 20% terão significado clínico pós‐natal.

Outro achado ultrassonográfico de interesse para o diagnóstico e prognóstico das crianças com CAKUT é a classificação da hidronefrose proposta pela SFU, que se baseia no grau de dilatação pielo‐calicinal e leva em conta também a integridade do parênquima. O grau 0 representa ultrassonografia normal e os demais graus estão representados na tabela 5.

Tabela 5.

Representação gráfica e definições da classificação das alterações ultrassonográficas na hidronefrose (adaptado de Timberlake & Herndon25)

SFU – Grau 1	SFU – Grau 2	SFU – Grau 3	SFU – Grau 4
Seio renal com urina	Pélvis cheia com cálices maiores dilatados	Dilatação uniforme de cálices maiores e menores	Afilamento de parênquima

SFU, Sociedade de Urologia Fetal.

Esse sistema de classificação foi desenvolvido para ultrassonografia feita após o nascimento, mas tem sido aplicado na ultrassonografia antenatal e existem evidências de que crianças com hidronefrose de graus 3 e 4 têm risco aumentado de necessidade de cirurgia e deterioração da função renal.25

Qualquer que seja a classificação da hidronefrose, o acompanhamento pós‐natal de crianças com imagens de hidronefrose detectadas no período gestacional mostra resolução em 50% dos casos, caliectasia sem fator obstrutivo incluindo pelve extrarrenal em 15%, estenose da junção ureteropiélica em 11%, refluxo vesicoureteral em 9%, megaureter em 4%, rim multicístico displásico em 2%, ureterocele em 2%, cisto renal em 2% e válvula de uretra posterior em 1%.25–27

Outros achados de imagem obtidos por meio da ultrassonografia gestacional que auxiliam no diagnóstico e prognóstico da criança com CAKUT e também estão associados com deterioração da função renal são: a) o encontro de rim único, situação na qual até 1/3 dos acometidos tem Cakut associada,28,29 b) hidronefrose associada a outras anomalias, quando a probabilidade de DRC aos dois anos é de 15% versus apenas 2% nas crianças com hidronefrose isolada30 e c) hidronefrose bilateral, que por si só confere risco de deterioração na função renal 9,4 vezes maior do que os casos com alteração unilateral.31

Além do aspecto e do grau da hidronefrose, outros achados ultrassonográficos devem ser valorizados, como: a) a dilatação ureteral, presente no megaureter; b) estenose de junção ureterovesical, válvula de uretra posterior e ausente na estenose da junção ureteropiélica; c) o tamanho renal, que pode estar comprometido na hipo/displasia renal ou mesmo na hidronefrose; d) o tamanho vesical e a espessura da parede da bexiga com ou sem formação de trabéculas, alterações que podem estar presentes na bexiga de esforço ou na bexiga hipotônica; e) o volume urinário residual pós‐micção aumentado, associado ao mau funcionamento vesical e f) a ureterocele, geralmente presente na duplicidade ureteral.32