Atualmente, independentemente de sexo, idade, estrato socioeconômico e região geográfica, o sobrepeso e a obesidade têm se constituído em uma epidemia global,1 o que contribui decisivamente para o aparecimento de biomarcadores de risco cardiovascular.2 Nos últimos anos, têm ocorrido mudanças expressivas na compreensão dos biomarcadores implicados na patogênese das doenças cardiovasculares, inclusive a identificação de citocinas pró‐inflamatórias e anti‐inflamatórias, adipocinas, chemocinas, indicadores de inflamação derivados de hepatócitos e algumas enzimas específicas.3 Contudo, em idades jovens, ainda prevalece o uso de biomarcadores de risco ditos tradicionais, com destaque para a síndrome metabólica (SMet).4–6

No entanto, a complexidade dos procedimentos necessários para identificar a SMet dificulta sua inclusão em rotinas de monitoramento do estado de saúde dos jovens, o que solicita a proposição de opções mais práticas e de uso imediato. Nessa direção, estudos anteriores têm apresentado evidências no sentido de que o sobrepeso e a obesidade, identificados por intermédio do índice de massa corporal (IMC), são definidos como possíveis preditores da SMet.7–9 Portanto, a classificação adequada do sobrepeso e da obesidade pode constituir‐se em importante instrumento complementar de triagem para presença da SMet em crianças e adolescentes.

O uso de um critério diagnóstico de sobrepeso e obesidade a partir do IMC como forma de triagem de SMet em adolescentes justifica‐se como opção acessível, de fácil manuseio, interpretação imediata e bom custo‐efetividade. Contudo, em nenhum momento busca substituir a intervenção médica, considerando que não exclui a necessidade de monitorar os componentes individuais para confirmar o diagnóstico da SMet. Uma triagem, quando feita em ambientes de grande concentração de jovens, como é o caso das escolas, alcança quantidade elevada de adolescentes, em especial aqueles que apresentam dificuldade de acesso ou não procuram o sistema de saúde. Dessa maneira, uma vez identificados os adolescentes com maior probabilidade de apresentar SMet, esses podem ser encaminhados para acompanhamento médico especializado.

Em adultos existe consenso quanto ao critério diagnóstico para classificar o sobrepeso e a obesidade a partir do IMC; porém, esse não é o caso em crianças e adolescentes. Considerando implicações relacionadas aos processos de crescimento físico e maturação biológica que surgem nessa fase de desenvolvimento, o significado do IMC para saúde dos jovens solicita diferenciações mais complexas do que aquelas atribuídas aos adultos. Nesse particular, foram propostos e têm sido usados diferentes critérios diagnósticos a partir do IMC para identificar o excesso de peso corporal em jovens. No contexto internacional destacam‐se as propostas da World Health Organization (WHO)10,11 e da International Obesity Task Force (IOTF),12,13 enquanto para uso específico na população jovem brasileira a proposta de Conde & Monteiro14 tem recebido atenção especial. No entanto, não existe consenso sobre a proposta a ser usada e, desse modo, surgem discussões quanto à validade de cada critério diagnóstico para uso em populações específicas.

Portanto, o objetivo do presente estudo foi analisar o desempenho dos três diferentes critérios diagnósticos de sobrepeso e obesidade a partir do IMC (WHO, IOTF, Conde & Monteiro) como preditores da SMet em uma amostra representativa de adolescentes.

O estudo está vinculado a um projeto maior, que teve como objetivo estimar a prevalência de SMet e fatores associados em adolescentes. Para tanto, fez‐se levantamento de corte transversal de base populacional que envolveu escolares da cidade de Jacarezinho, Paraná. A coleta dos dados se estendeu de agosto a novembro de 2014. Os protocolos de intervenção usados foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Norte do Paraná (Unopar) (Parecer 1.302.963).

A tabela 2 mostra as prevalências de sobrepeso, obesidade e SMet na população de adolescentes analisada no estudo. As prevalências mais elevadas foram observadas mediante o uso do critério diagnóstico Conde & Monteiro; fundamentalmente, nos adolescentes entre 16 e 20 anos. Por outro lado, o critério diagnóstico IOTF apontou prevalências significativamente menores, sobretudo nos rapazes. A presença de SMet foi identificada em 4,5% [IC95% 3,8‐5,4] da amostra, significativamente maior nos rapazes e nos adolescentes com mais idade.

O desempenho dos três critérios diagnósticos de sobrepeso e obesidade como preditores de SMet é apresentado na tabela 3. De maneira geral, tanto no caso do sobrepeso como da obesidade, constatam‐se sensibilidades similares em ambos os sexos; contudo, valores mais elevados nos adolescentes com mais idade. Quanto à especificidade, observa‐se tendência para os valores apresentados pelas moças se destacarem em comparação com os apresentados pelos rapazes, não foram identificadas diferenças importantes em relação à idade.

Em ambos os sexos, independentemente da idade, e nos três critérios diagnósticos, a sensibilidade equivalente à obesidade se mostrou mais elevada, enquanto maior especificidade foi observada para o sobrepeso. Em todos os estratos considerados o critério diagnóstico IOTF foi o que demonstrou maior sensibilidade. Em contrapartida, menor sensibilidade foi observada mediante o critério diagnóstico Conde & Monteiro. Quanto à especificidade, os três critérios diagnósticos apresentaram valores semelhantes e próximos de 90%.

No que se refere à propriedade de acurácia global, com variações entre 0,52 e 0,89, visualizam‐se diferenças mais acentuadas entre idades do que entre sexo. Com relação aos critérios diagnósticos, a proposta Conde & Monteiro apontou acurácia global significativamente menor do que as propostas WHO e IOTF. O uso do critério diagnóstico Conde & Monteiro apontou valores ≤ 0,69, o que sugere baixa acurácia global. Por outro lado, o uso dos critérios diagnóstico WHO e IOTF indicou valores entre 0,70 e 0,89, com significativa vantagem para o critério diagnóstico IOTF, revelou‐se, desse modo, moderada acurácia global.

Independentemente do critério diagnóstico usado, um em cada quatro adolescentes analisados no estudo apresentou excesso de peso corporal (≈ 25%). Essa proporção é similar à encontrada em estudo representativo do conjunto de municípios brasileiros de médio e grande porte;20 contudo, discretamente inferior à de países desenvolvidos e próximo de duas vezes maior do que a encontrada na população jovem de países em desenvolvimento.1 Mediante o uso do mesmo critério diagnóstico (IDF), a proporção de adolescentes com SMet é superior à encontrada recentemente na população jovem brasileira (4,5% vs. 2,6%);21 porém, inferior à descrita em adolescentes americanos e europeus.22

O critério diagnóstico Conde & Monteiro apresentou a menor capacidade para discriminar adolescentes portadores e não portadores de SMet. Estimativas relativas à acurácia global revelaram que as chances de identificar corretamente a presença de SMet mediante o uso desse critério diagnóstico se aproximou de 50‐60% (área sob a curva ROC entre 0,52 e 0,64). Nesse contexto, se por um lado as especificidades alcançadas mediante o uso do critério diagnóstico Conde & Monteiro apresentaram valores ≥ 90%, por outro as sensibilidades não ultrapassaram 55%. Logo, ao empregar esse critério diagnóstico para identificar SMet, existe grande probabilidade dos adolescentes eutróficos serem identificados como não portadores de SMet; porém, as chances de detectar SMet diminuem acentuadamente entre aqueles adolescentes que apresentam sobrepeso ou são obesos.

As capacidades preditivas dos critérios diagnóstico WHO e IOTF para presença de SMet se mostraram mais elevadas e com menores diferenças entre si; contudo, o critério diagnóstico IOTF apresentou sensibilidades significativamente maiores do que os critérios diagnósticos WHO e Conde & Monteiro. Nesse sentido, o uso do critério diagnóstico IOTF para identificar corretamente SMet resultou em 5‐10% e 13‐22% menos casos falso‐negativos do que os critérios diagnósticos WHO e Conde & Monteiro, respectivamente. Em valores probabilísticos, mediante o uso dos critérios diagnósticos WHO e IOTF, de cada dez adolescentes com excesso de peso corporal surgiram igualmente indicações de que por volta de sete a nove deles foram corretamente identificados com SMet (área sob a curva ROC entre 0,70 e 0,89).

De maneira geral, ao considerar os três critérios diagnósticos como preditores da SMet, as moças e os adolescentes entre 12 e 15 anos apresentaram menor acurácia global. Provavelmente esse fato possa ser reflexo do surto de crescimento puberal que ocorre nessa idade, sobretudo entre as moças. Nesse caso, devido às diferenças no timing da puberdade, constata‐se mais elevada variabilidade na associação entre acúmulo de gordura corporal, proporção de massa isenta de gordura e mudanças nos valores de IMC, o que impacta diretamente na identificação do sobrepeso e da obesidade.23

Apesar de terem sido encontradas diferenças significativas equivalentes às propriedades de sensibilidade, especificidade e acurácia global, os achados do presente estudo confirmaram que os três critérios diagnósticos apresentam capacidade de predizer SMet, com indicadores de validade mais adequados nos adolescentes tidos como obesos. Nesse contexto, é importante mencionar que os três critérios diagnósticos têm em comum o fato de usarem pontos de corte arbitrários, alicerçados, sobretudo, em pressupostos estatísticos. Logo, essas diferenças podem, em parte, ser explicadas pelas diferentes metodologias empregadas em suas proposições e, principalmente, pelas prevalências de sobrepeso e obesidade e tendência secular do IMC da população de referência usada para o conjunto de dados da amostra.

A proposta da WHO baseia‐se em dados de jovens americanos coletados em 1971‐74 e reprocessados mais recentemente, para atenuar limitações detectadas em proposta anterior.11 Embora possam existir evidências no sentido de que, na última década, as prevalências de sobrepeso e obesidade na população jovem dos Estados Unidos têm apresentado tendência de estabilização, esse não é o caso quando da comparação entre dados da década de 1970 e de gerações mais recentes.24

Por outro lado, a proposta IOTF provém de levantamentos nacionais representativos de jovens de seis países (Estados Unidos, Inglaterra, Brasil, Cingapura, Holanda e Hong‐Kong). Os levantamentos foram feitos em momentos diferentes, entre 1973 e 1993,12,13 o que dificulta a análise da tendência secular do IMC na proposição desse critério diagnóstico. A proposta Conde & Monteiro usou dados extraídos da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, envolveu amostra com representatividade nacional de jovens brasileiros.14 Os dados foram coletados em 1989, momento em que a prevalência de sobrepeso e obesidade da população jovem no Brasil era significativamente menor do que nos dias atuais.20

Ainda, ressalta‐se que, quando da seleção de um critério diagnóstico específico, torna‐se prudente levar em conta a influência de componentes étnicos. Neste sentido, para uso em adolescentes brasileiros, a princípio, o critério diagnóstico Conde & Monteiro apresenta grande vantagem e, pelo contrário, mesmo assumindo o perfil multiétnico da população jovem norte‐americana, deverá ser contabilizada importante limitação na seleção do critério diagnóstico WHO. O critério diagnóstico IOTF parece ser mais adequado para garantir uma aplicação multiétnica, uma vez que é baseado em seis conjuntos de dados, inclusive o Brasil.

Quanto às diferentes metodologias empregadas para identificar os pontos de corte, a proposta WHO usou recursos probabilísticos em que valores de IMC equivalentes aos percentis 85 e 95 foram apontados para identificar aqueles adolescentes com sobrepeso e obesos, respectivamente. Portanto, assumiu‐se que, na população de referência, independentemente de qualquer outra informação adicional, exatamente 15% dos jovens de cada sexo e idade apresentavam sobrepeso e 5% obesidade. Limitação importante dessa metodologia é considerar que valores mais elevados de IMC na distribuição de percentil da população de referência possam representar a presença de sobrepeso e obesidade, em vez de apenas indicar os jovens que são mais pesados em comparação com seus pares.

Pelo contrário, as propostas IOTF e Conde & Monteiro foram idealizadas de forma independente da distribuição de percentil do IMC na população de referência. Nesse caso, os pontos de corte foram definidos mediante critério epidemiológico, a partir de ajustes de modelos matemáticos específicos para sexo e idade, em que aos 18 anos apresentavam intercepção com valores de IMC representativos de riscos aumentados para presença de desfechos de saúde no início da vida adulta, em consequência do sobrepeso e da obesidade, ou seja, 25kg/m2 e 30kg/m2, respectivamente. No entanto, o procedimento metodológico adotado pelas duas propostas não está isento de crítica. Embora não sejam dependentes da distribuição de percentil, presumiu‐se que a proporção de jovens da população de referência com sobrepeso e obesidade era a mesma em ambos os sexos e em todas as idades.

Os resultados reunidos no estudo corroboram achados da literatura que apontam elevada especificidade acompanhada de razoável sensibilidade para identificar risco cardiometabólico em jovens mediante o uso de critérios diagnósticos a partir do IMC.7–9 Contudo, de alguma maneira, discordam parcialmente dos resultados encontrados em estudo que envolveu crianças brasileiras que procurou identificar a capacidade preditiva de critérios diagnósticos especificamente para presença de pressão arterial elevada.25 No estudo foram encontrados indicadores equivalentes à acurácia global similares para os critérios diagnósticos Conde & Monteiro e IOTF. Possivelmente, o uso isolado do componente pressão arterial elevada, em vez do conglomerado de componentes que define a SMet, e a menor idade dos sujeitos reunidos no estudo (entre seis e 13 anos) possam explicar eventuais discordância entre ambos os estudos.

O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas. Mesmo que tenha assumido a baixa taxa de recusa para a tomada das medidas (≈ 8%), não se pode descartar a possibilidade de ter ocorrido viés de seleção, tendo em vista que não foi possível comparar dados dos adolescentes participantes e não participantes. Também é importante referir que, por não haver um critério universal para definição de SMet, optou‐se por usar critério proposto pela IDF e, nesse sentido, as estimativas de prevalência de SMet podem variar de acordo com o critério empregado.26,27

Concluindo, evidências encontradas no estudo contribuem para o conhecimento da área e mostram que, dos três critérios diagnóstico de sobrepeso e obesidade a partir do IMC (WHO, IOTF e Conde & Monteiro), o IOTF demonstrou capacidade preditiva significativamente mais elevada para presença de SMet. Contudo, tendo em vista que o IMC é um preditor importante para presença de SMet em adolescentes, o grande desafio continua a ser ajustar pontos de corte que possam minimizar a quantidade de casos falso‐negativos (maiores índices de sensibilidade) e maximizar a quantidade de casos verdadeiro‐negativos (maiores índices de especificidade), como já observados nos três critérios diagnósticos considerados no estudo.

Dartagnan Pinto Guedes é bolsista de Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.