Esta meta‐análise exigiu o uso de algumas definições básicas relacionadas a erros de medicação, com a aprovação da revisão da instituição. A definição de processo de medicação inclui prescrição, transcrição ou documentação, liberação, administração e monitoramento do paciente.9 Erro de medicação é considerado todo erro no processo de uso de medicamentos.10 Erro na prescrição inclui toda solicitação incompleta, incorreta ou inapropriada no momento da solicitação pelo médico, como estar ilegível e/ou necessitando interpretação adicional, ou ausência de qualquer via, intervalo, concentração, taxa, dosagem e dados do paciente (como peso, idade e alergia).11 Erro na liberação é assumido como qualquer desvio ou erro decorrente do recebimento da prescrição na farmácia para o fornecimento de um medicamento liberado ao paciente.12 Por fim, erro na administração é definido como qualquer discrepância entre o medicamento recebido pelo paciente e a terapia medicamentosa pretendida pelo médico prescritor.12

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura em janeiro de 2001 e dezembro de 2010 utilizando bases de dados eletrônicos, como Base de Dados Pubmed, Cochrane e Trip, e utilizando as palavras‐chave “erros de medicação”, “crianças”, “erros de medicamentos”, “pacientes pediátricos”, “processo de medicação” e “meta‐análise”.

A busca na literatura teve como base estudos originais que atenderam aos critérios de inclusão abaixo:

• •

  estudos publicados em inglês de 1° de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2010;

• •

  estudos relacionados a pacientes pediátricos internados ou pacientes pediátricos em serviços de emergência;

• •

  estudos que incluíram pacientes com idades entre 0‐16 anos;

• •

  estudos que avaliaram a frequência dos erros de medicação nas etapas de prescrição, liberação e administração de medicamentos;

• •

  estudos que apresentaram os mesmos numeradores e denominadores para o agrupamento de dados.

Os critérios de exclusão envolveram estudos com dados incompletos, cujo esclarecimento não foi viável, apesar da ajuda dos pesquisadores na recuperação de informações necessárias. Adicionalmente, excluímos estudos relacionados exclusivamente a:

• •

  pacientes pediátricos internados;

• •

  categorias de medicamentos específicos, como cardiológicos e antineoplásicos etc;

• •

  categorias de pacientes específicos, como pacientes oncológicos; e

• •

  Eventos Adversos a Medicamentos – ADEs.

Os estudos utilizados nesta meta‐análise, que incluíram dados claros e inequívocos relacionados a erros de medicação pediátrica nas três etapas do processo de uso de medicamentos, descreveram a frequência dos erros de medicação em cada etapa, tendo, a maioria, feito parte de revisões sistemáticas, com a qualidade avaliada por meio do uso de duas escalas. Devido à ausência de uma escala universal para avaliar a qualidade de estudos observacionais (que constituem a maioria dos estudos envolvidos nesta meta‐análise), e seguindo as recomendações da meta‐análise de estudos observacionais em diretrizes de epidemiologia,13 avaliamos a qualidade dos principais componentes do projeto separadamente e, então, geramos uma única pontuação total. Para medir a qualidade dos estudos de coorte, foi utilizada uma escala de quatro perguntas (como critérios de inclusão de coorte, definição de exposição, resultados clínicos e ajuste a variáveis de confusão), e cada uma delas foi classificada em uma escala de 0 a 2, com uma pontuação máxima de qualidade de 8, que representa a maior pontuação.14

A qualidade do ensaio clínico controlado randomizado foi avaliada por uma escala modificada de Jadad, com um máximo de três pontos. No máximo dois pontos foram dados para o método de randomização, e um máximo de um ponto para descrição de saídas e desistências.15

Dois revisores independentes examinaram o título e o resumo de cada estudo para sua correspondência nos critérios de inclusão. Em artigos com texto completo, dois revisores decidiram sobre sua elegibilidade, ao mesmo tempo em que as informações relevantes foram extraídas de forma sequencial, de forma que o segundo revisor conseguisse ver as informações extraídas pelo primeiro revisor.

Para cada estudo, os seguintes índices de erros foram calculados a partir dos dados relatados: erros na prescrição/solicitações de medicação; erros na prescrição/total de erros de medicação; erros na liberação/total de erros de medicação; erros na administração/total de erros de medicação; e erros na administração/administração de medicamentos. Para cada índice de erros foram calculadas as estimativas combinadas e intervalos de confiança de 95% (IC de 95%), utilizando o modelo de efeitos aleatórios, devido à comprovação de uma significativa heterogeneidade. A heterogeneidade foi investigada pelo uso da estatística I2. O viés de publicação foi testado estatisticamente com o teste de Egger, que estima o viés de publicação por meio da abordagem de regressão linear. Foram feitas análises utilizando o Software de Meta‐Análise Abrangente (Comprehensive Meta‐Analysis Software) (CMA) (Biostat, Inc.). O CMA utiliza algoritmos computacionais para pesar os estudos por variação inversa. A relevância estatística foi estabelecida em um nível de valor de p de 0,05.

Por meio da revisão sistemática da literatura, foram identificados 921 estudos originais e revisões sistemáticas, sendo que 775 desses foram excluídos devido à ausência de relevância a respeito do assunto e 57 em virtude de serem revisões sistemáticas. Permaneceram 89 estudos, e estes foram avaliados em mais detalhes, com 20 deles tendo sido rejeitados devido à existência dos mesmos estudos em diferentes bases de dados. Por fim, dos 69 estudos remanescentes, 44 foram excluídos, pois não atenderam aos critérios de inclusão. Consequentemente, 25 estudos originais foram incluídos nesta meta‐análise. A figura 1 representa o fluxograma e fornece uma visão geral da revisão da literatura e seleção dos estudos.

Figura 1.

Fluxograma dos estudos incluídos na meta‐análise.

(0,24MB).

A tabela 1 mostra as características básicas dos 25 estudos incluídos na meta‐análise. Em um total de 25 estudos, nove eram estudos de coorte,3,5,11,16–21 três de coorte retrospectivos,22–24 sete eram retrospectivos,4,25–30 dois intervencionistas,31,32 um quase experimental,33 um transversal,34 um ensaio clínico controlado randomizado35 e um estudo observacional.36 Adicionalmente, a maioria dos estudos baseou‐se na revisão de prontuários para coleta de dados, sendo 17 dos 25 apresentados,3,5,11,18,20–22,24,26–32,34,35 ao passo que, desses 25 estudos, quatro basearam‐se em sistemas de relato de erros,4,17,23,25 três na observação16,19,36 e um em revisão de prontuários e entrevistas.33 Em referência aos tipos de erros de medicação identificados por meio desses estudos, nove apresentaram erros na prescrição,11,24,26,28,30–33,35 três apresentaram erros na administração,16,19,36 cinco apresentaram erros na prescrição e administração,21,22,29,34 sete apresentaram todos os tipos de erros de medicação3–5,17,18,23,25 e um apresentou erros na prescrição e liberação.27 Por fim, 17 estudos mencionaram pacientes pediátricos internados,3–5,11,16–21,23,25,28,31,32,34,36 sete mencionaram pacientes pediátricos em serviços de emergência22,24,26,29,30,33,35 e um mencionou pacientes pediátricos internados e pacientes pediátricos em serviços de emergência. 27

Em estudos nos quais houve intervenção,5,11,17,18,21,23,24,28,29,31–36 recuperamos dados apenas da fase I, conforme apresentado na tabela 1.

Foi observada grande heterogeneidade entre os estudos devido à diferença nos parâmetros e nas doenças tomados como base pelos pesquisadores para a coleta de dados. Foi observada heterogeneidade significativa na forma como os erros de medicação e suas categorias foram definidos em cada estudo. Houve estudos nos quais os erros na administração incluíram todo erro da etapa de liberação de medicamentos na enfermaria pela equipe de enfermagem à administração de medicamentos, como nos estudos de Chua et al.,19 Fontan et al.21 e Jain et al.27 Esses estudos, nesta meta‐análise, foram classificados na categoria de erros na administração. Em outros estudos, erros na liberação foram definidos como erros na liberação de medicamentos pelo farmacêutico.5,8,17,18,23,25

Também houve diferença entre as definições de erros na prescrição em todos os estudos. Embora a maioria tenha utilizado o sentido mais amplo do termo “erro na prescrição”,20,24,26,29,32–34 como ocorrido nesta meta‐análise, houve estudos que utilizaram o termo erro na prescrição como qualquer solicitação incompleta ou ambígua.11,28

Ademais, houve uma diferenciação nos instrumentos utilizados em cada estudo para a coleta de dados, no projeto dos estudos, nas faixas etárias dos indivíduos que fizeram parte de cada estudo, nas configurações e nos numeradores e denominadores utilizados em cada estudo para a avaliação da frequência de ocorrência dos erros de medicação.

Para fins deste estudo, foram combinados cinco grupos com base nos numeradores e denominadores comuns. O numerador e o denominador de cada estudo constitui a medida relativa estimada. Pelo uso dessa medida (numerador/denominador) de cada estudo, foram calculados os índices integrados de erros para cada um desses grupos. Grande parte dos estudos participou de mais de um grupo. O primeiro grupo incluiu, especificamente, erros na prescrição com relação a solicitações de medicação. Erros na prescrição foram definidos como numeradores e solicitações de medicação como denominadores. O índice de erros na prescrição por solicitações de medicação foi calculado em 0,175, com intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,108‐0,270 e valor de p<0,001. O segundo grupo incluiu erros na prescrição (numerador) total de erros de medicação (denominador). O índice integrado de erros na prescrição representou 0,342, com IC de 95%: 0,146‐0,611 e valor de p de 0,246. O terceiro grupo incluiu erros na liberação (numerador) e total de erros de medicação (denominador). O índice total de erros na liberação variou entre 0,065 e IC de 95%: 0,026‐0,154 e valor de p<0,001. O quarto grupo incluiu erros na administração como numerador e total de erros de medicação como denominador, com um índice total de erros na administração de 0,316, com IC de 95%: 0,148‐0,550 e valor de p de 0,119. Por fim, o quinto grupo incluiu erros na administração por administração de medicamentos. O índice integrado de erros na administração representou 0,209, com IC de 95%: 0,152‐0,281 e valor de p<0,001.

Foram utilizados 18 estudos para este grupo. Dentre eles, nove mencionaram exclusivamente erros na prescrição,11,26,30–33,35 cinco apontaram erros na prescrição e administração,20–22,29,34 um mencionou erros na prescrição e liberação27 e três deles apontaram todos os tipos de erros.3,5,18 Adicionalmente, todos os estudos abrangidos neste grupo descreveram claramente o número de solicitações de medicação examinadas para erros na prescrição. A figura 2 mostra os 18 estudos representados, bem como os índices de erros de cada um (a partir do índice de erros na prescrição por solicitações de medicação de cada estudo) e a taxa de efeitos aleatórios. Em um total de 78.135 solicitações de medicação informadas nesses 18 estudos, o índice integrado de erros foi calculado em 0,175, com intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,108‐0,270 e valor de p<0,001. A figura 2 ilustra o gráfico de meta‐análise. O eixo vertical do gráfico representa os estudos, e o horizontal as medidas relativas estimadas. Os quadrados ilustram as medidas relativas estimadas de cada estudo e o losango ilustra o índice integrado de erros calculado pelo modelo de efeitos aleatórios.

Figura 2.

Medidas relativas estimadas de erros na prescrição por solicitações de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta‐análise.

(0,48MB).

O teste de Egger não encontrou qualquer possível viés de publicação (interseção a=‐0,400, com IC de 95%: −1,594 a 0,792, p=0,443).

Ademais, a heterogeneidade entre os estudos foi muito elevada, conforme investigado pela estatística I2 com I2=99,8% e p<0,001.

Neste grupo, foram incluídos sete estudos3,4,17,18,23,25 relacionados a todos os tipos de erros, com a inclusão de erros na prescrição. A figura 3 mostra uma visão geral dos estudos mencionados com seus índices de erros. O índice integrado de erros na prescrição estimado em um total de 5.066 erros de medicação desses sete estudos foi de 0,342 com IC de 95%: 0,146‐0,611 e valor de p de 0,246. Além disso, no gráfico de meta‐análise, a heterogeneidade significativa entre os estudos é ilustrada como as medidas relativas estimadas de cada estudo (quadrados) são distribuídas de forma heterogênea no índice integrado de erros (losango). O teste de Egger não encontrou possível viés de publicação (interseção a=−12,40 com IC de 95%: −60,19 a 35,39, p>0,05) e heterogeneidade muito elevada como I2>50%, com I2=99,5%, p<0,001.

Figura 3.

Medidas relativas estimadas de erros na prescrição pelo total de erros de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta‐análise.

(0,23MB).

Os mesmos sete estudos3,4,17,18,23,25 foram utilizados para este grupo, e referem‐se a todos os tipos de erros, inclusive erros na liberação. A figura 4 apresenta uma visão geral dos estudos e do gráfico de meta‐análise. O índice integrado de erros na liberação representou 0,065, com IC de 95%: 0,026‐0,154 e valor de p<0,001. Consequentemente, em um total de 5.066 erros de medicação, a taxa de efeitos aleatórios foi medida em 6,5%.

Figura 4.

Medidas relativas estimadas de erros na liberação pelo total de erros de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta‐análise.

(0,24MB).

O teste de Egger não encontrou possível viés de publicação (interseção a=−6,50 com IC de 95%: −18,17 a 35,39, p>0,05) e heterogeneidade muito elevada como I2>50%, com I2=98,6%, p<0,001.

Os mesmos sete estudos3,4,17,18,23,25 foram incluídos neste grupo, e apresentaram todos os tipos de erros de medicação, bem como erros na liberação. A figura 5 mostra as medidas relativas estimadas de cada estudo, e o gráfico de meta‐análise apresenta a sua distribuição acerca da taxa integrada de erros. O índice integrado de erros na administração representou 0,316, com IC de 95%: 0,148‐0,550 e valor de p de 0,0119. Dessa forma, em um total de 5.066 erros de medicação, a taxa de efeitos aleatórios foi medida em 31,6.

Figura 5.

Medidas relativas estimadas de erros na administração pelo total de erros de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta‐análise.

(0,24MB).

O teste de Egger não encontrou um possível viés de publicação (interseção a=−11,70 com IC de 95%: −39,90 a 16,49, p=0,33) e heterogeneidade muito elevada como I2>50%, com I2=98,6%, p<0,001.

Para este grupo, foram selecionados seis estudos16,19–21,34,36 com numeradores (erros na administração) e denominadores (administrações de medicamentos) comuns. Para um deles, foram calculadas as medidas relativas estimadas, bem como o índice integrado de erros na administração, que foram 0,209, com IC de 95%: 0,152‐0,281 e valor de p<0,001. A figura 6 mostra uma visão geral dos índices de erros na administração por administração de medicamentos, e o gráfico de meta‐análise que ilustra a contribuição dos estudos com a configuração do índice integrado de erros. Em um total de 9.167 administrações de medicamentos para esses seis estudos, o índice de erros com efeitos aleatórios foi medido em 20,9%.

Figura 6.

Medidas relativas estimadas de erros na administração pelo total de erros de medicação com ICs (intervalos de confiança) de 95%, índice de erros integrado e gráfico de meta‐análise.

(0,23MB).

O teste de Egger não encontrou um possível viés de publicação (interseção a=−8,28 com IC de 95%: −25,95 a 9,38, p=0,26) e heterogeneidade muito elevada como I2>50%, com I2=98,6%, p<0,001.