Jornal de Pediatria Jornal de Pediatria
J Pediatr (Rio J)2018;94:101-3 DOI: 10.1016/j.jpedp.2017.09.017
Editorial
Establishment of nasal breathing should be the ultimate goal to secure adequate craniofacial and airway development in children
O estabelecimento da respiração nasal deve ser o objetivo final para garantir desenvolvimento craniofacial e respiratório adequados em crianças
Carlos Torrea, Christian Guilleminaultb,,
a University of Miami, Division of Sleep and Otorhinolaryngology, Coral Gables, Miami, FL, Estados Unidos
b Stanford University, Sleep Medicine Division, Redwood City, Stanford, CA, Estados Unidos

Conforme mostrado há muitos anos e estudado novamente por Chambi‐Rocha et al.1 nesta edição do jornal, a respiração bucal crônica durante o desenvolvimento craniofacial ativo de uma criança pode resultar em alterações anatômicas que afetam diretamente as vias aéreas.2 Essas alterações podem resultar em maior instabilidade das vias aéreas e colapso, que possivelmente levam a outros problemas, como distúrbios respiratórios do sono.3 Investigações anteriores em crianças com respiração bucal mostraram uma correlação com crescimento orofacial anormal.4 Há ainda uma interação contínua entre a respiração nasal e a sucção, deglutição e mastigação adequadas para aprimorar o crescimento orofacial.5 Isso é especialmente importante em crianças, cujo complexo nasomaxilar cresce continuamente a partir da infância até o período pré‐púbere e vai até o término da puberdade. De fato, o crescimento orofacial máximo ocorre durante os dois primeiros anos de vida e até os seis anos aproximadamente 60% da face adulta já se desenvolveram. Portanto, o estabelecimento de respiração nasal adequada no início da vida é essencial para maximizar o crescimento do complexo esquelético e das vias aéreas superiores.6,7

A interação contínua entre o complexo nasomaxilar e a mandíbula durante a respiração nasal também é importante para direcionar o crescimento de todo o complexo fácil‐esquelético em um sentido direto e horizontal. Essa interação reduz a angulação do plano oclusal, que encurta o comprimento das vias aéreas, cria espaço intraoral para acomodar a língua, leva a um velo palatino mais curto e possivelmente melhora a função dos músculos dilatadores das vias respiratórias para ajudar a manter as vias respiratórias abertas.8,9 Portanto, é razoável supor que o objetivo final para maximizar o potencial de desenvolvimento craniofacial e das vias aéreas adequado deve ser o estabelecimento de respiração nasal contínua. Isso, em conjunto com outras funções orais, como sucção, deglutição e mastigação, é função essencial que estimulará continuamente a cartilagem intermaxilar do nascimento até 13‐15 anos. Enquanto ativa, essa sincondrose permitirá crescimento facial por meio de um mecanismo de ossificação osteocondral.7

Fitzpatrick et al. foram os primeiros a descrever como a respiração bucal contínua leva a um aumento significativo na resistência das vias aéreas superiores.3 Então, nos anos 1980, várias experiências inovadoras lançaram luz sobre essas observações, quando um grupo de macacos Rhesus recém‐nascidos teve suas passagens nasais bloqueadas durante os primeiros seis meses de vida.10 No fim desse período, observou‐se que os macacos apresentaram estreitamento das arcadas dentárias, redução do comprimento do arco maxilar, mordida cruzada anterior, overjet maxilar e aumento da altura facial anterior. Os registros da eletromiografia de diferentes músculos orofaciais e do pescoço também revelaram uma indução abrupta dos padrões de descarga rítmica, muito diferente da baixa amplitude quase contínua e das descargas dessincronizadas na maior parte dos indivíduos em repouso.11,12 Curiosamente, ao término do período de seis meses, os macacos Rhesus puderam respirar normalmente por seus narizes, o que levou à normalização da descarga muscular e restauração do crescimento orofacial adequado.

Em humanos, a restauração da respiração nasal normal continua a ser um desafio, mesmo após a correção de problemas anatômicos que contribuem para a resistência nasal. Há várias teorias para explicar os motivos pelos quais é tão desafiador treinar novamente uma pessoa a respirar pelo nariz após anos de respiração bucal. Quando há “desuso nasal”, há uma perda de propriocepção e uma “deaferentação” funcional que impede o retorno à troca de ar nasal normal mesmo após a correção dos fatores anatômicos que contribuem para a obstrução nasal.13 A respiração bucal crônica também resulta em “hipoventilação” do nariz, que poderá levar a acumulação de células inflamatórias na mucosa nasal, que causa resistência nasal.14 Por fim, as mesmas alterações anatômicas no crescimento orofacial que resultam da respiração bucal crônica, em especial do estreitamento das arcadas dentárias, podem limitar o espaço intranasal e também podem causar desvio do septo nasal secundário à sua compressão pelo palato arqueado alto em uma orientação céfalo‐caudal.15

Comparar humanos a macacos Rhesus pode nos ajudar a entender os motivos pelos quais há pouco espaço para erro em nossa espécie e pelos quais é importante abordar a respiração nasal anormal e as fracas funções orais no início da vida para maximizar o potencial de crescimento do esqueleto craniofacial. O desenvolvimento da fala no Homo sapiens, bem como a mudança para o bipedalismo, levou ao alongamento das vias aéreas com o desenvolvimento de uma orofaringe de 2‐4mm mal apoiada, que não tem um bloqueio da epiglote contra palato.16 Além disso, para facilitar a fala, houve uma migração anterior do forame magno e uma regressão do complexo maxilomandibular para estabelecer a proporção 1:1 do trato das cordas vocais superiores, necessária para a produção adequada da fala.17 A regressão do complexo esquelético ocorreu à custa dos dentes. Em comparação com os humanos, que têm 32 dentes, outras espécies de macacos, como o chimpanzé, podem ter até 44. O resultado desse complexo esquelético comprometido foi encurtamento da língua, que fez com que se tornasse um elemento obstrutivo ao fazer parte das vias aéreas superiores.18 Em macacos e na maioria das outras espécies, a língua fica confinada à cavidade oral e não bloqueia as vias áreas.

A respiração nasal durante o sono é essencial para estimular ventilação adequada, ativar os reflexos que ajudam a manter a tonicidade dos músculos que estabilizam as vias aéreas superiores e evitar a instabilidade nas vias aéreas que resultam da respiração bucal.19 Abordar a respiração bucal durante o sono é essencial ao considerar que, ao nascer, a criança dorme quase 80% do tempo e mesmo aos seis anos continuará a ter um período de sono prolongado, em que gasta até 25% do tempo. Estudos que monitoram a respiração nasal e bucal durante o sono mostraram que indivíduos normais respiram pelo nariz 96% de seu tempo.20 Essa observação foi confirmada por outros estudos que mostram que crianças normais entre quatro e seis anos respiram entre 0 a 10% do tempo pela boca durante o sono, com uma média de 4%.

Ao considerar tudo isso, é, portanto, essencial abordar quaisquer problemas, como respiração bucal crônica, que contribua para fraco desenvolvimento esquelético e das vias aéreas na criança. Nessas circunstâncias, os pacientes podem não ter espaço suficiente para acomodar a língua ou outras estruturas como as amígdalas palatinas e linguais, que podem se tornar elementos obstrutivos durante o sono. O espaço limitado nas vias aéreas, resultante de um fraco desenvolvimento esquelético, também pode impedir os pacientes de manter a permeabilidade adequada das vias aéreas, pois eles progridem por meio dos estágios naturais do sono e seus músculos relaxam. A combinação de tudo isso pode resultar, por fim, na limitação do fluxo de ar durante o sono, que leva a despertares frequentes e quedas nos níveis de saturação de oxigênio no sangue, o que define o que conhecemos como apneia obstrutiva do sono.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Referências
1
A. Chambi-Rocha,M.E. Cabrera-Domínguez,A. Domínguez-Reyes
Breathing mode influence on craniofacial development and head posture
J Pediatr (Rio J), 94 (2018), pp. 123-130
2
J. Mcnamara
Influence of respiratory pattern on craniofacial growth
3
M. Fitzpatrick,H. McLean,A. Urton,A. Tan,E. O’Donell
Effect of oral or nasal breathing route on upper airway resistance during sleep
Eur Respir J, 22 (2003), pp. 827-832
4
S. Linder-Aronson
Dimensions of face and palate in nose breathers and habitual mouth breathers
Odontol Rev, 14 (1969), pp. 187-200
5
K. Vargervik,E. Harvold
Experiments on the interaction between orofacial function and morphology
Ear Nose Throat J, 66 (1987), pp. 201-208
6
C. Guilleminault,M. Partinen,J.P. Praud,M.A. Quera-Salva,N. Powell,R. Riley
Morphometric facial changes and obstructive sleep apnea in adolescents
J Pediatr, 114 (1989), pp. 997-999
7
B.Q. Souki,P.B. Lopes,T.B. Pereira,L.P. Franco,H.M. Becker,D.D. Oliveira
Mouth breathing children and cephalometric pattern: does the stage of dental development matter?
Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 76 (2012), pp. 837-841 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2012.02.054
8
S.Y. Liu,L.K. Huon,N.B. Powell,R. Riley,H.G. Cho,C. Torre
Lateral pharyngeal wall tension after maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea is a marker for surgical success: observations from drug‐induced sleep endoscopy
J Oral Maxillofac Surg, 73 (2015), pp. 1575-1582 http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2015.01.028
9
M. Camacho,S. Liu,V. Certal,R. Capasso,N.B. Powell,R. Riley
Large maxillomandibular advancements for obstructive sleep apnea: an operative technique evolved over 30 years
J Craniomaxillofac Surg, 43 (2015), pp. 1113-1118 http://dx.doi.org/10.1016/j.jcms.2015.05.015
10
E. Harvold,B. Tomer,K. Vargervik,G. Chierici
Primate experiments on oral respiration
Am J Orthod, 79 (1981), pp. 359-372
11
K. Vargervik,A. Miller,G. Chierici,E. Harvold,B. Tomer
Morphologic response to changes in neuromuscular patterns experimentally induced by altered modes of respiration
Am J Orthod, 85 (1984), pp. 115-124
12
A.J. Miller,K. Vargervik,G. Chierici
Experimentally induced neuromuscular changes during and after nasal airway obstruction
Am J Orthod, 85 (1984), pp. 385-392
13
S. Lee,C. Guilleminault,H. Chiu,S. Sullivan
Mouth breathing, “nasal disuse”, and pediatric sleep‐disordered breathing
Sleep Breath, 19 (2015), pp. 1257-1264 http://dx.doi.org/10.1007/s11325-015-1154-6
14
M. Gelardi,G. Carbonara,E. Maffezzoni,M. Marvisi,N. Quaranta,R. Ferri
Regular CPAP utilization reduces nasal inflammation assessed by nasal cytology in obstructive sleep apnea syndrome
15
E. Akbay,Y. Cokkeser,O. Yilmaz,C. Cevik
The relationship between posterior septum deviation and depth of maxillopalatal arch
Auris Nasus Larynx, 40 (2013), pp. 286-290 http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2012.07.016
16
R.C. Dedhia,C.A. Rosen,R.J. Soose
What is the role of the larynx in adult obstructive sleep apnea?
Laryngoscope, 124 (2014), pp. 1029-1034 http://dx.doi.org/10.1002/lary.24494
17
A. Mendes,M. Alves-Pereira,N.A. Castelo Branco
Voice acoustic patterns of patients diagnosed with vibroacoustic disease
Rev Port Pneumol, 12 (2006), pp. 375-382
18
K. Behlfelt,S. Linder-Aronson,P. Neander
Posture of the head, the hyoid bone, and the tongue in children with and without enlarged tonsils
Eur J Orthod, 12 (1990), pp. 458-467
19
D. Michels,S. de,A. Rodrigues,M.S. da,M.M. Nakanishi,A.L. Sampaio
Nasal involvement in obstructive sleep apnea syndrome
Int J Otolaryngol, 2014 (2014), pp. 717419 http://dx.doi.org/10.1155/2014/717419
20
M.F. Fitzpatrick,H.S. Driver,N. Chatha,N. Voduc,A.M. Girard
Partitioning of inhaled ventilation between the nasal and oral routes during sleep in normal subjects
J Appl Physiol (1985), 94 (2003), pp. 883-890

Como citar este artigo: Torre C, Guilleminault C. Establishment of nasal breathing should be the ultimate goal to secure adequate craniofacial and airway development in children. J Pediatr (Rio J). 2018;94:101–103.

Ver artigo de Chambi‐Rocha et al. nas páginas 123–130.

Autor para correspondência. (Christian Guilleminault cguil@stanford.edu)
J Pediatr (Rio J)2018;94:101-3 DOI: 10.1016/j.jpedp.2017.09.017