A doença renal crônica (DRC) é um problema mundial de saúde pública1. Evidências comprovam o aumento nos casos, com milhões de indivíduos tratados por terapia de substituição renal – diálise ou transplante. Sua prevalência na população mundial excede 10%, pode chegar a 50% na subpopulação de alto risco2, inclusive os pacientes com bexiga neurogênica,3 uma disfunção de causa neurológica no sistema urinário inferior que altera as fases de enchimento e esvaziamento da bexiga. As malformações congênitas do tubo neural, como a mielomeningocele, são as causas mais frequentes de bexiga neurogênica na infância. Pelo menos 25% dos sintomas mais graves em urologia pediátrica estão relacionados à bexiga neurogênica.4 E cerca de 40% das crianças com bexiga neurogênica desenvolvem algum grau de comprometimento renal.5

O processo adequado de micção depende da sinergia entre bexiga e complexo esfincteriano urinário. Isso permite que a bexiga permaneça relaxada e sob baixa pressão durante a fase de enchimento, que é o que caracteriza a complacência vesical. A fase de esvaziamento se inicia quando a capacidade vesical é atingida, o que gera uma contração da bexiga com elevação da pressão intravesical, idealmente até 40 cmH2O, acompanhada de relaxamento esfincteriano, permite esvaziamento completo, sem resíduo urinário pós‐miccional.

Os principais fatores de risco para comprometimento renal relacionados ao diagnóstico de bexiga neurogênica são aumento da pressão, redução da capacidade e complacência vesical, dissinergia detrusor‐esfincteriana e resíduo pós‐miccional. Para reduzir a morbidade renal é preciso reconhecer e tratar esses fatores de risco o mais precocemente possível. A avaliação urodinâmica é reconhecida como padrão ouro diagnóstico6–9 por ser o único exame capaz de identificar com segurança esses fatores de risco, estuda a coordenação e as variações pressóricas entre bexiga, uretra e complexo esfincteriano e a integração entre as fases de enchimento e esvaziamento vesical, identifica as causas da disfunção e orienta o tratamento adequado e o acompanhamento da doença.

A avaliação da evolução dos pacientes com bexiga neurogênica baseada em critérios clínicos e diagnósticos por imagem, como é feito na maioria das publicações, é de suma importância. Este estudo, entretanto, tem foco preventivo com base no seguimento na melhoria nos indicadores urodinâmicos que, reconhecidamente, representam fatores de risco para comprometimento renal. Há duas décadas nosso serviço tem preconizado o diagnóstico e o tratamento precoces, com base na avaliação da evolução dos pacientes e na melhoria urodinâmica e, consequentemente, na redução da insuficiência renal associada à bexiga neurogênica.

Este trabalho tem por objetivo avaliar a associação entre tratamento precoce em hospital pediátrico e melhoria urodinâmica dos pacientes portadores de bexiga neurogênica.

Estudo observacional longitudinal retrospectivo de pacientes pediátricos e adolescentes portadores de bexiga neurogênica atendidos entre 1990 e 2013 no ambulatório de disfunção miccional e urodinâmica pediátrica do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz. Após aprovação do comitê de ética em pesquisa (CEP‐IFF parecer 281.768), os prontuários foram selecionados por meio de busca ativa no Serviço de Arquivo e Documentação Médica. Os critérios de inclusão para a busca foram: encaminhamento ao setor entre 1990 e 2013 com diagnóstico de mielomeningocele e bexiga neurogênica (CID Q05 e N31.9). Todos os pacientes elegíveis foram incluídos.

O tratamento foi indicado com base no diagnóstico urodinâmico inicial feito após a correção da mielomeningocele. A oxibutinina foi indicada para controle da bexiga hiperativa e da baixa complacência vesical quando a pressão vesical máxima esteve igual ou acima de 40 cmH2O. O cateterismo intermitente foi indicado quando o esvaziamento vesical foi ineficaz. O cateterismo noturno foi indicado para pacientes com infecções urinárias recorrentes, pioria evolutiva do US renal e de vias urinárias (surgimento ou piora da hidronefrose), presença de refluxo vesico‐ureteral grau 4 e 5, níveis pressóricos urodinâmicos muito elevados e deterioração da função renal10. O uso de antibióticos foi indicado para tratamento nas infecções urinárias comprovadas clínica e laboratorialmente, de acordo com o antibiograma. E como profilático, de acordo com história clínica e laboratorial de infecções urinárias de repetição.

A análise da evolução se baseou nos resultados dos exames urodinâmicos feitos subsequentemente, em intervalos de seis meses a um ano, a depender da gravidade do primeiro exame. Assim, para fins deste estudo consideramos a data da primeira avaliação urodinâmica como ponto zero. Nessa ocasião, o comportamento vesical inicial foi classificado em uma de quatro categorias: bexiga normal (relaxada durante o enchimento, ao atingir a capacidade máxima de contração vesical sustentada com esfíncter relaxado, esvaziamento completo sem resíduo pós‐miccional); bexiga hipoativa (incapaz de gerar ou sustentar contração que permita o esvaziamento vesical); bexiga hiperativa (contrações do detrusor durante o enchimento, pressões intravesicais elevadas e esvaziamento precoce antes de atingir a capacidade vesical máxima) e baixa complacência vesical (perdada capacidade vesical de se manter relaxada durante o enchimento, aumento progressivo da pressão intravesical, pressões vesicais elevadas e esvaziamento precoce). Bexiga hiperativa e baixa complacência vesical são diagnósticos urodinâmicos de risco.

Nas avaliações urodinâmicas subsequentes, quando a bexiga se normalizou evolutivamente em resposta ao tratamento efetuado, usou‐se o termo “bexiga compensada”. As variáveis urodinâmicas coletadas foram: pressão vesical máxima, pressão de perda, capacidade vesical em relação à capacidade esperada para a idade e complacência vesical.

Na história clínica, foram observados os sintomas relacionados ao quadro urinário: presença, grau e tempo de continência urinária; episódios de infecção urinária e bacteriúria.

Todas as urodinâmicas foram revistas por especialistas. Do ponto de vista de evolução urodinâmica, foi considerada melhoria urodinâmica em relação ao exame anterior quando houve redução nos níveis pressóricos (pressão vesical máxima e de perda), aumento da capacidade vesical e complacência vesical e redução na frequência das contrações não inibidas do detrusor, nos casos de bexiga hiperativa. Considerou‐se como variável desfecho do estudo a primeira melhoria urodinâmica em até dois anos de tratamento e como variável de exposição o encaminhamento precoce, definido como o encaminhamento em até um ano de vida.

A adesão ao tratamento também foi avaliada, foi determinada a partir das informações presentes no prontuário e observou a assiduidade a consultas e exames programados, uso contínuo da medicação prescrita e feitura do cateterismo intermitente como indicado, durante toda a evolução.

Uma ficha de coleta e um banco de dados foram desenvolvidos especificamente para a pesquisa. As variáveis estudadas foram selecionadas a partir da busca de indicadores na literatura e discussões sobre o tema em congressos da especialidade e reuniões multidisciplinares com especialistas do grupo de pesquisa, considerando os desfechos a serem testados. Na ficha foram anotados os dados iniciais, como: sexo, idade no encaminhamento, década do encaminhamento e adesão; e os dados coletados a cada avaliação urodinâmica: diagnóstico urodinâmico, indicadores urodinâmicos, tratamento indicado e sintomas relacionados à bexiga neurogênica. Os sintomas considerados foram incontinência urinária diurna e noturna e infecção urinária.

Foi feita uma análise descritiva de todas as variáveis estudadas na época da primeira avaliação, a partir de tabelas de frequência e estatísticas‐resumo numéricas. Em seguida foram feitas análises bivariadas entre as variáveis de estudo na época da primeira avaliação e a variável desfecho, por meio de testes qui‐quadrado. Nessa etapa foram calculados os riscos relativos brutos como medida da associação entre cada variável de estudo e o desfecho. As variáveis que alcançaram valores de p menores do que 0,1 foram selecionadas para análise multivariada por meio de modelagem de regressão logística, para determinação dos riscos relativos ajustados. As variáveis selecionadas foram incluídas no processo de modelagem pelo método forward, na ordem de maior deviance, com o uso como critério para permanecer no modelo um resultado significativo (p<0,05) no teste da razão de verossimilhança. A significância de cada coeficiente estimado no modelo final foi determinada pelo teste de Wald.

Uma análise descritiva da evolução urodinâmica e dos sintomas relacionados à bexiga neurogênica ao longo do tempo foi feita por meio de proporções e medianas, para as variáveis categóricas e numéricas, respectivamente.

Atenderam aos critérios de inclusão 322 pacientes. Dez foram perdidos por dados faltantes de: urodinâmica (sete), diagnóstico inicial (um) e de melhoria ao longo do tratamento (dois). Foram perdidos ainda 76 que tinham apenas uma urodinâmica feita. Seis foram excluídos por apresentar bexiga normal na primeira avaliação urodinâmica. Os resultados apresentados a seguir se referem aos 230 pacientes restantes.

As características desses pacientes no momento da primeira avaliação urodinâmica estão descritas na tabela 1. Não houve diferença significativa entre as proporções de sexo dos pacientes.

A idade do paciente no momento da primeira avaliação urodinâmica, considerada aqui como o ponto zero da análise, variou de 14 dias a 19 anos, com média de 2,9 anos e mediana de 0,85 anos (10,2 meses). A grande maioria dos pacientes (80%) teve seu sistema urinário avaliado pela primeira vez ainda durante a primeira infância, 52% foram encaminhados precocemente, fizeram a primeira avaliação urodinâmica antes de completar o primeiro ano de vida (tabela 1). Entretanto, 9% dos pacientes foram encaminhados pela primeira vez com mais de 9 anos. O número de avaliações urodinâmicas feitas por paciente no período variou de 2 a 14. A maioria dos pacientes (77%) foi incluída no estudo há menos de dez anos.

O diagnóstico urodinâmico mais comumente encontrado na primeira avaliação foi bexiga hiperativa (89%) (tabela 1). A maioria dos pacientes apresentou pressão vesical maior do que 40 cmH2O, acima de 80 cmH2O em 23% deles. A pressão de perda foi maior do que 40 cmH2O em aproximadamente metade, com 17% acima de 80 cmH2O. Mais de 80% dos pacientes apresentaram complacência vesical abaixo de 3 ml/cmH2O e capacidade vesical abaixo da esperada para a idade (tabela 1). A maioria foi tratada com anticolinérgico desde o primeiro diagnóstico, principalmente oxibutinina. O cateterismo intermitente foi indicado em pouco menos da metade dos casos totais. O tratamento com antibiótico para controle de infecção urinária foi indicado para 27% dos casos e a manutenção de um tratamento antibiótico profilático para 70%.

Quanto aos principais sintomas relacionados à bexiga neurogênica, 96% apresentaram incontinência urinária diurna e 94% apresentaram incontinência noturna, associadas ou não à incontinência fecal. Houve infecção urinária em 26% dos casos (tabela 1) e essa variável foi a que apresentou o maior percentual de dados faltantes (22%).

Aproximadamente metade dos pacientes incluídos aderiu ao tratamento, fez tratamento regular como indicado e compareceu a todas as consultas e exames agendados.

Foi observada a primeira melhoria urodinâmica em até dois anos de tratamento para 64% dos pacientes, após dois anos para 28% e 8% não apresentaram melhoria durante o tempo total de acompanhamento.

As variáveis que apresentaram p‐valor < 0,1 na análise bivariada e que foram selecionadas para o processo de modelagem foram: encaminhamento precoce, década da primeira avaliação, adesão ao tratamento, pressão vesical, complacência vesical e indicação de anticolinérgico. Após o ajuste pelo modelo de regressão logística, o encaminhamento precoce se manteve significativamente associado com o desfecho melhoria urodinâmica até dois anos de tratamento (tabela 2). A probabilidade de melhoria urodinâmica até dois anos entre os que são encaminhados precocemente para o tratamento especializado é 3,5 vezes maior do que para aqueles encaminhados após o primeiro ano de idade (CI95% 1,81‐6,77). Pacientes encaminhados nos últimos 10 anos ou que apresentam pressão vesical maior do que 80 cmH2O na primeira avaliação também têm maiores probabilidades de melhoria urodinâmica em dois anos.

A importância do diagnóstico urodinâmico nos pacientes pediátricos com bexiga neurogênica tem sido demonstrada desde a década de 1980.11,12 Em 2012 a International Children Continence Society publicou um documento consenso que confirmou a necessidade do estudo urodinâmico em todos os bebês nascidos com mielomeningocele como prioridade diagnóstica e tão logo se estabilize o fechamento da lesão neurológica.13 O presente estudo confirmou a associação entre encaminhamento precoce para diagnóstico e tratamento especializados e melhoria urodinâmica. Os pacientes tratados até o primeiro ano de vida foram 3,5 vezes mais propensos a melhorar em dois anos.

A intervenção urológica precoce é essencial para reduzir a morbidade para o sistema urinário superior. Achados urodinâmicos alterados em pacientes pediátricos com bexiga neurogênica são preditivos de deterioração renal em adultos14 e o tempo de atraso no tratamento é diretamente proporcional à gravidade da nefropatia.15

Desde sua criação nosso serviço adota a avaliação urodinâmica como principal ferramenta para diagnóstico e tratamento de pacientes com bexiga neurogênica e busca evidências sobre o valor da intervenção precoce na evolução dos pacientes.16,17 O protocolo adotado é preventivo e inclui avaliação urológica precoce a partir do primeiro mês de vida, antes do aparecimento de sintomas urinários (incontinência ou infecção urinária), com avaliação urodinâmica em todos os casos e início do tratamento com base nos resultados urodinâmicos. SegundoVerpoorten,18 o objetivo terapêutico não deve se restringir a tratar os danos secundários ao sistema urinário superior e inferior, mas sim garantir o crescimento renal e vesical normais, com níveis pressóricos seguros e com continência.

Temos buscado difundir essa prática também entre os serviços que nos referenciam pacientes. Mas, apesar de todos os esforços, continuamos a receber pacientes encaminhados tardiamente. Neste estudo, 48% dos casos fizeram a primeira urodinâmica após o primeiro ano de vida e cerca de um em cada 12 pacientes foi avaliado somente depois dos nove anos de idade. A maioria dos pacientes tinha bexiga hiperativa e diagnóstico urodinâmico de risco com níveis pressóricos acima de 40 cmH2O e capacidade e complacência vesical reduzidas.

Durante o processo de micção a fase de enchimento vesical é a mais longa. A capacidade de a bexiga atuar como reservatório de baixa pressão é essencial para a saúde do sistema urinário, principalmente renal. O aumento da pressão vesical em níveis superiores a 40 cmH2O durante o enchimento interfere com o sistema de filtração e drenagem renal e por isso é um fator de risco. A relação entre redução da filtração glomerular e pressão vesical elevada foi experimentalmente demonstrada em 1988.19 Na fase de esvaziamento o risco está na falta de sinergia entre contração vesical e relaxamento esfincteriano, com retenção urinária e aumento da pressão vesical para vencer o obstáculo e expelir a urina. As repercussões clínicas associadas são infecção urinária de repetição, refluxo vesico‐ureteral e hidronefrose. Os diagnósticos urodinâmicos correspondentes são bexiga hiperativa, baixa complacência vesical, os mais comumente encontrados neste estudo, e dissinergia detrusor‐esfincteriana, cujo diagnóstico em nossos pacientes não foi feito por problemas no aparelho de eletromiografia.

Foi mostrado que a melhoria urodinâmica ao longo do tratamento foi acompanhada pela melhoria da incontinência e infecção urinária. A incontinência urinária está principalmente relacionada à perda da capacidade de armazenamento causada pelo aumento da pressão intravesical durante o enchimento e à redução na complacência e capacidade vesical, que ocorrem nos pacientes com bexiga hiperativa e baixa complacência. A incontinência urinária foi o sintoma mais comumente associado à bexiga neurogênica. Apesar de não ser fator de risco, gera estigma e baixa autoestima, principalmente em adolescentes com incontinência urinária crônica, com impacto na qualidade de vida.20

Encontramos um percentual menor de casos de infecção urinária, comparados com a literatura. Muitas vezes é difícil o diagnóstico diferencial entre bacteriúria e infecção urinária, principalmente nos pacientes que fazem cateterismo intermitente. Os valores percentuais de indicação de tratamento antibiótico e casos de infecção urinária foram compatíveis, sugerem que esse dado é verdadeiro no grupo estudado.

Apesar das reconhecidas dificuldades, os estudos retrospectivos são vantajosos para entender e avaliar a efetividade da conduta adotada e qualificar a assistência com base em evidências, desde que metodologicamente bem desenhados.21 As variáveis do presente estudo com maiores percentuais de dados faltantes foram as de sintomas. As variáveis urodinâmicas, que são as de interesse para o objeto, foram recuperadas a partir da revisão dos resultados dos exames, e não da descrição dos prontuários. A variável de exposição foi obtida a partir da data de nascimento, que geralmente é uma informação bem documentada. A pesquisadora responsável pelo desenho e pela análise de dados não esteve envolvida no atendimento nem na coleta dos dados, o que reduziu o risco de viés.

Estudos feitos em um único centro têm geralmente menor validade externa. Porém, o fato de sermos centro de referência para mielomeningocele e formadores de recursos humanos para o SUS propicia a inclusão de pacientes e a participação de profissionais de outros centros.

Como demonstrado, o tratamento precoce melhora o prognóstico urodinâmico na disfunção miccional de origem neurogênica. Tratar no primeiro ano de vida triplica a probabilidade de melhoria urodinâmica em até dois anos. A atuação do neonatologista e do pediatra, ao reconhecer e encaminhar o paciente para o diagnóstico, é extremamente importante, garante o início do tratamento especializado dentro do primeiro ano de vida.

PIP (Programa de Apoio à Pesquisa IFF/Fiocruz) e Faperj (PP‐SUS).

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.