A incidência do comprometimento do desenvolvimento neurológico em neonatos extremamente prematuros e naqueles com encefalopatia hipóxico‐isquêmica (EHI) secundária à asfixia perinatal continua alta, apesar dos avanços nos cuidados perinatais. Estudos estimaram uma incidência global de 345.000 neonatos prematuros e 233.000 com EHI por ano com comprometimento neurológico moderado/grave.1,2 Ambas as populações são consideradas de alto risco para lesão cerebral.

Os diferentes métodos de diagnóstico por imagem podem avaliar a lesão cerebral e avaliar o prognóstico neurológico.3–5 As anormalidades eletroencefalográficas agudas resultam da desorganização neural e da correlação com o déficit cognitivo.6,7 O EEG de amplitude integrada (aEEG) fornece um método clinicamente acessível de observação contínua da atividade cerebral de fundo em neonatos doentes à beira do leito. Assim, a utilidade do aEEG precoce na avaliação da gravidade da lesão cerebral e dos resultados adversos sobre neonatos prematuros foi investigada como uma ferramenta para avaliar o risco neonatal inicial.8–10

O padrão do aEEG está bem correlacionado ao EEG convencional e os resultados em recém‐nascidos a termo com asfixia perinatal mostraram bom valor preditivo de prognóstico neurológico de curto e longo prazos.11–13 Outros estudos mostraram que anormalidades eletroencefalográficas graves em neonatos prematuros avaliados durante as primeiras 72 horas de vida estão relacionadas a comprometimento do desenvolvimento neurológico.14,15

Considerando a gravidade da lesão cerebral, bem como sua alta taxa de morbidez e mortalidade, é relevante a identificação dos fatores prognósticos em um momento adequado para fornecer intervenções futuras precoces. Portanto, este estudo visou a correlacionar os achados do aEEG com resultados precoces, medidos por mortalidade e achados de neuroimagem, em uma coorte prospectiva de neonatos com risco elevado de lesão cerebral em nosso centro no Brasil.

Este estudo foi feito em um centro terciário público no Brasil. Todos os neonatos nascidos entre fevereiro de 2014 e janeiro de 2015, com idade gestacional (IG) acima de 36 semanas, com EHI secundária/asfixia perinatal ou com IG abaixo de 31 semanas foram incluídos de forma prospectiva no estudo após obtenção do consentimento dos pais. Todos os indivíduos foram incluídos a partir do nascimento. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional. Foram excluídos os neonatos com síndromes genéticas ou malformações congênitas incompatíveis com a vida, pois essas condições podem afetar os resultados.

Os critérios para eventos hipóxico‐isquêmicos perinatais incluíram a presença de pelo menos dois dos itens a seguir: a) índice de Apgar abaixo de 5 aos 5 minutos; b) necessidade de ventilação até 10 minutos de vida (intubação ou ventilação por CPAP); c) análise de gás do cordão/sangue na primeira hora de vida com pH<7,10 ou EB>−12. A pontuação clínica modificada de Sarnat foi usada para classificar a EHI.16 O aEEG foi registrado por 72 horas como um EEG de dois canais a partir de eletrodos de disco de superfície biparietal com um dispositivo de EEG (Neuron‐Spectrum, sistema 4 e 5, Neurosoft, Rússia) com módulo de software neurospectrum para aEEG e tendências (Neuron‐Spectrum, Neurosoft, Russia). Os recém‐nascidos com EHI tratados com o protocolo institucional de hipotermia foram avaliados por 24 horas adicionais para monitorar a fase de reaquecimento. Em resumo, o sinal obtido foi filtrado, corrigido, suavizado e integrado à amplitude antes de ser transcrito ou estar disponível digitalmente no monitor a uma baixa velocidade (6cm/h), diretamente no leito.

Os registros foram analisados por dois leitores independentes e registrados como segue:17

• 1)

  Atividade de fundo:

  • ‐

    Padrão de voltagem contínua (CVP): atividade contínua com amplitude mínima acima de 5μV e amplitude máxima acima de 10μV

  • ‐

    Padrão de voltagem descontínua (DC): atividade descontínua com amplitude mínima abaixo de 5μV e amplitude máxima acima de 10μV. Para a avaliação dos padrões, usamos também a subclassificação proposta por Olischar18 e esse padrão foi subdividido, ainda, em: a) padrão de alta voltagem descontínua (DHVP) – faixa mínima entre 3 a 5μV; b) padrão de baixa voltagem descontínua (DLVP) – faixa mínima abaixo de 3μV.

  • ‐

    Supressão de explosão: atividade descontínua com amplitude mínima sem variabilidade a 0‐12μV e explosões com amplitude>25μV.

  • ‐

    Inativo, traço plano (TP): fundo principalmente inativo (inatividade eletrocerebral) com amplitude sempre abaixo de 5μV.

• 2)

  Ciclo do sono‐vigília (SWC): caracterizado por variações cíclicas lisas sinusoidais, principalmente da amplitude mínima. Foi categorizado, ainda, em SWC desenvolvido, SWC imaturo e ausência de SWC.

• 3)

  Convulsões: caracterizadas como um aumento abrupto na amplitude mínima e máxima, classificadas como convulsões isoladas (mais de uma convulsão por cada período de 30 minutos de análise, porém não mais de uma convulsão eletrográfica por mais de 10 minutos) ou estado de mal epiléptico (convulsões contínuas > 30 minutos, presentes como “padrão de dente de serra” ou como aumento contínuo das margens inferiores ou superiores, ou mais de uma convulsão eletrográfica por um período acima de 10 minutos).19

• 4)

  Os recém‐nascidos com EHI foram avaliados ainda mais por tempo até traço normal (TTNT): calculado pelo número de horas de vida para reestabelecimento da atividade normal do aEEG (padrão de voltagem contínua).

Para caracterizar a atividade de fundo, períodos de quatro horas de monitoramento adequado foram avaliados diariamente nos dias 1, 2 e 3 de vida. Ambos os radiologistas do aEEG foram cegados para o histórico clínico. Foi feito ultrassom craniano (cUS) pelo menos uma vez por semana no período neonatal e ressonância magnética (RMI) craniana em todos os neonatos com EHI entre 4 e 10 dias de vida. Os dados clínicos e radiológicos foram coletados incluindo as variáveis de interesse pré‐estabelecidas, como dados demográficos (sexo, idade da mãe, raça), clínicos (peso ao nascer, idade gestacional, índices de Apgar, diagnóstico de sepse precoce, presença de convulsão, necessidade de suporte ventilatório, surfactante, drogas vasoativas) e radiológicos. Os exames de RMI foram avaliados por dois neurorradiologistas independentes sem conhecimento dos dados clínicos ou dos achados no aEEG. Como a concordância de interpretação entre diferentes avaliadores da RMI pode afetar a confiabilidade dos resultados, a concordância interobservador também foi avaliada neste estudo. A RMI foi feita com as sequências Spin Echo T1; T1 MTC; FSE T2; difusão, Gradiente‐Eco T2. Quatro achados radiográficos foram avaliados: lesão no membro posterior da cápsula interna (MPCI) – presença ou ausência; lesão nos gânglios da base e tálamo (GBT), substância branca e substância cinzenta cortical – normal, leve, moderada e grave.

No grupo de prematuros, resultado inicial bom foi definido como sobrevida por 28 dias sem hemorragia periventricular/intraventricular (PIVH) grave, definida como grau III ou IV, ou leucomalácia periventricular (PVL), ao passo que resultado inicial ruim foi considerado morte neonatal ou presença de PIVH ou PVL grave. Em recém‐nascidos com EHI, resultado inicial bom foi definido como sobrevida sem lesão moderada/grave avaliada por RMI craniana, ao passo que resultado inicial ruim foi considerado morte ou lesão moderada/grave avaliada por RMI craniana. A presença de PIVH foi avaliada de acordo com a classificação de Papile. O padrão da coorte de EHI de lesão cerebral foi classificado de acordo com as anormalidades nas regiões cerebrais conhecidas por serem suscetíveis em EHI, com base nos critérios publicados por Rutherford et al.20

Este estudo foi feito para avaliar a correlação entre os distúrbios eletroencefálicos e o resultado inicial em uma coorte prospectiva de neonatos com risco elevado de lesão cerebral em uma amostra da população brasileira. A inexistência de SWC nas primeiras 72 horas de vida e a presença de traço patológico ou atividade DLVP foram associadas a PIVH grave ou morte no período neonatal. Os neonatos com resultado inicial ruim apresentaram mudança de padrão de aEEG normal para patológico mais comumente do que o oposto. Nossos achados justificam os achados de Soubasi et al.,10 que mostraram uma sensibilidade de 89% e 70%, especificidade de 80% e 80,7% na atividade de fundo (traço patológico ou DLVP) e inexistência de SWC, respectivamente para a ocorrência de resultado adverso (PIVH grau III/IV, PVL ou óbito). Um estudo de coorte prospectiva recente demonstrou que os neonatos prematuros com lesões cerebrais graves manifestaram atraso nutricional na atividade cíclica do aEEG logo após o nascimento.21 Outros estudos também relataram uma correlação significativamente positiva entre o grau de anormalidade do aEEG e as anormalidades na ultrassonografia e o prognóstico de baixo desenvolvimento neurológico.22,23

Em recém‐nascidos com EHI, a presença de padrões de convulsão (convulsões repetitivas ou estado de mal epiléptico) nos traços do aEEG/EEG e TTNT mais longo foi associada a lesões moderadas/graves vistas na RMI e óbito. Estudos anteriores também encontraram uma associação entre as convulsões eletrográficas e a gravidade dos achados na RMI craniana.24,25 Uma análise retrospectiva dos dados do aEEG contínuo de recém‐nascidos com encefalopatia tratados com hipotermia de corpo inteiro constatou uma associação entre o atraso do aEEG e o aumento preditivo de efeitos adversos precoces com o passar do tempo em recém‐nascidos tratados com hipotermia terapêutica.26 Thorensen et al. descreveram que o tempo de recuperação do padrão de fundo normal foi o melhor preditor de resultado ruim aos dois anos de idade em neonatos com asfixia no nascimento.27 Uma metanálise recente mostrou que o aEEG pode ser usado como fator preditivo e ferramenta de diagnóstico em neonatos prematuros, com uma especificidade de 93% e sensibilidade de 84%.28

Mostramos uma boa concordância interobservador das avaliações da RMI; contudo, isso deve ser interpretado com cautela devido ao pequeno tamanho da amostra.

Os pontos fortes deste estudo incluíram uma análise radiográfica independente e cega e o uso de dois canais com relação à interpretação da técnica de EEG em si (aEEG/EEG), pois se sabe que ela aumenta a sensibilidade e a especificidade do método.29,30 As limitações do estudo foram o tamanho relativamente pequeno da amostra, a falta de estratificação pelo uso de antiepilépticos, sedação ou outros medicamentos que podem potencialmente influenciar o traço do aEEG e a falta de conhecimento com relação ao tempo de lesão cerebral, principalmente no grupo de pacientes prematuros cuja lesão pode ocorrer após o período de monitoramento por aEEG.

Este estudo confirma que os resultados anteriores são aplicáveis à população estudada e, assim, o aEEG é uma ferramenta válida na UTIN para monitorar esse grupo de neonatos com risco elevado de lesão cerebral.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.