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DOI: 10.1016/j.jpedp.2018.08.001
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Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia: beyond 17‐hydroxyprogesterone concentrations
Triagem neonatal para hiperplasia adrenal congênita: além das concentrações de 17‐Hidroxiprogesterona
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Selma Feldman Witchel
University of Pittsburgh, Children's Hospital of Pittsburgh of University of Pittsburgh Medical Center (UPMC), Pediatrics Pittsburgh Estados Unidos
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As hiperplasias adrenais congênitas (HACs) abrangem um grupo de distúrbios autossômicos recessivos devido a defeitos na esteroidogênese adrenal. O mais comum é a deficiência de 21‐hidroxilase devido a mutações no gene 21‐hidroxilase (CYP21A2). O espectro clínico varia de insuficiência adrenal com risco de vida a sintomas mínimos que dependem das mutações específicas do gene CYP21A2.1 O fenótipo clínico geralmente reflete a atividade funcional da mutação mais suave. A prevalência das formas clássicas, perdedora de sal e virilização simples, difere entre as populações, varia de aproximadamente 1 em 6.000 na Índia a 1 em 19.000 no Japão.2 A prevalência de HACs não clássicas ou leves é alta e foi relatada em 1 em 2000 entre brancos nos Estados Unidos.3

O objetivo da pediatria é a prevenção da doença, com o desenvolvimento de vacinas. Outra área de prevenção é o desenvolvimento de programas para triagem e detecção de neonatos para os quais uma intervenção precoce seria benéfica. Na endocrinologia pediátrica, os programas de triagem neonatal (NBS) para detecção de hipotireoidismo congênito fornecem um modelo no qual a intervenção precoce previne resultados precários. Para as HACs, o risco elevado de morbidez e mortalidade nas formas clássicas levou ao desenvolvimento de um ensaio em papel de microfiltro para 17‐OHP em 1977.4 Posteriormente, os protocolos para HAC dos NBS com base nos ensaios para 17‐OHP foram estabelecidos em mais de 40 países.

As considerações antes de estabelecer um programa de triagem incluem a carga da doença, conhecer a prevalência da doença, a sensibilidade e a especificidade do teste de triagem e as considerações éticas com relação à privacidade e ao consentimento informado.5 Os programas de NBS são obrigados a desenvolver métodos confiáveis para coletar os espécimes de mancha de sangue em papel‐filtro de todos os recém‐nascidos.6 Os espécimes precisam ser coletados e processados em um escopo temporal específico. Os coeficientes de variação intraensaio e interensaio para o teste de laboratório precisam ser baixos. E, por fim, um sistema para localizar e informar os pais e médico(s) adequado(s) é essencial para um programa de NBS válido.

Para HACs, o objetivo tem sido identificar os neonatos com as formas perdedora de sal e virilização simples para prevenir morbidez e mortalidade devido à insuficiência adrenal aguda e reconhecer as mulheres afetadas.7 O NBS para HACs também pode identificar indivíduos com HACs não clássicas. Esses indivíduos podem apresentar sintomas mínimos e nunca precisar de terapia de reposição hormonal. Para essas famílias, ter conhecimento do diagnóstico genético pode gerar anos de ansiedade devido à incerteza com relação ao desenvolvimento dos sintomas.

Assim, um desafio da triagem das HACs é garantir sensibilidade máxima (proporção de testes positivos entre todos os indivíduos com a doença), valor preditivo positivo máximo (proporção dos testes positivos verdadeiros entre todos os testes) e especificidade máxima (proporção de testes negativos entre todos os indivíduos não afetados). Por que isso é um obstáculo para o NBS para HACs? Para atingir quase 100% de sensibilidade, o ponto de corte para a 17‐hidroxiprogesterona (17‐OHP) é estabelecido de forma que aproximadamente 1% de todos os testes seja relatado como positivo.8 No nascimento, as concentrações de 17‐OHP são altas e apresentam queda nas primeiras 48‐72 horas de vida. A coleta precoce do espécime pode, assim, levar a um resultado falso positivo. Os resultados falso positivos (valores elevados de 17‐OHP) podem ocorrer em neonatos prematuros e heterozigotos e estressados.9 Alguns imunoensaios de 17‐OHP reagem de forma cruzada com outros esteroides, como sulfato de 17‐hidroxipregnenolona e compostos 15β‐hidroxilados, que levam a resultados falso positivos. A maior parte dos ensaios de 17‐OHP é feita com kits comerciais que podem variar devido a diferenças de temperatura sazonais e variações não previstas do kit do fabricante.10 Os resultados falso positivos geram ansiedade e custos inerentes na avaliação de acompanhamento para excluir o diagnóstico de HACs.11 Podem ocorrer resultados falso negativos, em geral mais comuns em meninas do que em meninos.12 O tratamento materno com glicocorticoides também pode levar a resultados falso negativos.

Esses desafios levaram ao desenvolvimento de estratégias destinadas a melhorar o valor preditivo positivo. No estudo transversal de Kopacek et al., seus objetivos foram descrever os resultados de uma triagem de neonatos com HACs incluídos em um programa de saúde pública no Sul do Brasil, para avaliar as características clínicas de neonatos identificados por meio desse programa, e avaliar a utilidade do teste de genética CYP21A2 no protocolo de NBS.13 Durante os dois anos desse estudo, 217.965 amostras foram obtidas do 3° ao 40° dia pós‐parto. Um ensaio de imunofluorescência de tempo resolvido foi usado para medir as concentrações de 17‐OHP em manchas de sangue secas. Para minimizar os resultados falso positivos, Kopacek et al. optaram por usar pontos de corte para quatro pesos ao nascer estratificados por experiência brasileira e internacional.14,15 Amostras repetidas foram obtidas geralmente na 3ª semana de idade para neonatos com valores elevados de 17‐OHP ou quando as mães haviam usado corticosteroide na gravidez.

Para avaliar o valor de um segundo teste molecular, os autores determinaram o 17‐OHP e o teste genético de CYP21A2 na segunda amostra. Eles usaram um ensaio SNaPshot para detectar 12 mutações comuns de CYP21A2 e um ensaio de amplificação de múltiplas sondas dependentes de ligação (MLPA) para detectar recombinações.16 Os valores elevados de 17‐OHP para os pontos de corte de peso ao nascer foram detectados em 147 neonatos. Desses 147 neonatos, 15 casos foram confirmados como HAC clássica. Como seria previsto, os neonatos com HAC clássica apresentaram as concentrações mais elevadas de 17‐OHP em ambos os pontos de tempo. Dos 15 pacientes com HAC clássica, todos foram identificados por NBS antes de o diagnóstico clínico confirmar os benefícios do programa de NBS. Dos 132 resultados positivos restantes da triagem de 17‐OHP, o segundo teste genético revelou que sete neonatos apresentaram HAC não clássica, 14 eram portadores heterozigotos e 96 apresentaram resultados falso positivos. Nessa situação, conhecer o diagnóstico específico pôde direcionar um manejo adequado.

Kösel et al. também testaram uma segunda abordagem com o uso do teste molecular de CYP21A2 para amostras com valores elevados de 17‐OHP e concluíram que, apesar do custo ligeiramente mais elevado, esse paradigma de teste pode diminuir a necessidade de segundas amostras e prevenir a ansiedade dos pais.17 Contudo, a análise genética molecular pode ser complicada, pois o CYP21A2 está localizado em um locus genético complexo fisicamente próximo a um pseudogene não funcional altamente homólogo (CYP21A1P). A maior parte das mutações do CYP21A2 associadas às HACs abrange a sequência do CYP21A1P e representa eventos de recombinação (conversão do gene) entre CYP21A2 e CYP21A1P. Três genes vizinhos, serina/treonina‐quinase (RP), complemento C4 e tenascina (TNX), mapeiam esse locus. Esses quatro genes formam uma unidade chamada módulo RCCX, que pode ser excluída ou duplicada. Além dessa variação de número de cópias, a homologia de alta sequência entre o gene funcional CYP21A2 e seu pseudogene não funcional CYP21A1P complica o teste genético.18 Discriminar mutações deletérias de variantes de significado dDesconhecido (VSD) descobertas pelo sequenciamento completo do genoma e exoma pode ser problemático.19 Em alguns casos, vários métodos laboratoriais e genotipagem dos pais são necessários para determina de forma precisa o genótipo de uma criança.20

A coleta de uma segunda amostra de sangue tem sido usada para melhorar os parâmetros de desempenho de NBS. Atualmente, aproximadamente 22% dos neonatos americanos são rotineiramente examinados uma segunda vez; isso melhorou a detecção de neonatos com virilização simples e NCAH.21 Outros paradigmas envolvem o uso de pontos de corte com base na idade gestacional, coleta de uma segunda amostra para o imunoensaio de 17‐OHP, cromatografia líquida seguida de espectrometria de massa em tandem (LC‐MS/MS), determinação das concentrações de 21‐desoxicortisol ou proporções hormonais, como a proporção de 17‐OHP/11‐desoxicortisol.8,22,23

A reflexão sobre os detalhes deste estudo podem fornecer conhecimento e perspectivas adicionais. Dois aspectos deste estudo merecem comentários adicionais: 1) Uso materno de glicocorticóides e 2) Caracterização da variante IVS2‐13A/C>T. Algumas mães tomavam glicocorticóides (GC) antes do parto. As indicações de uso do GC e o tipo de GC não foram descritos. As mães tomam GC para tratamento pré‐natal para prevenir a virilização genital para neonatos supostamente afetados, para trabalho de parto prematuro iminente ou por outro motivo?

Os autores relataram uma nova variante, IVS2‐13A/C>T em dois indivíduos. Esses pacientes foram chamados como portadores heterozigotos. Essa mutação CYP21A2, IVS2‐13A/C>G, envolve o mesmo nucleotídeo e foi a mutação mais comumente identificada nesta coorte. A mutação A/C>G cria um novo local aceitador de splicing a montante e resulta em splicing aberrante do intron 2, retenção de 19 nucleotídeos intrônicos e um codão de parada prematuro a jusante.24 Contudo, a possibilidade de a variante A/C>T representar uma variante benigna ou VUS não foi abordada. A caracterização funcional com o uso de estudos com expressão in vitro ou análise in silico com o uso de software de previsão de bioinformática pode ser usada para caracterizar a relevância funcional dessa variante intrônica.

A detecção precoce, a conformação do diagnóstico e o tratamento são benéficos para os indivíduos com as formas perdedora de sal e virilização simples das HACs. Os pediatras, médicos da família, endocrinologistas pediatras, obstetras e neonatologistas precisam ter conhecimento dos programas locais de NBS e entender as limitações atuais dos exames das HACs. O futuro é promissor, pois há a evolução da metodologia para atingir melhores valores preditivos positivos para NBS das HACs.

Conflitos de interesse

O autor declara não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Witchel SF. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia: beyond 17‐hydroxyprogesterone concentrations. J Pediatr (Rio J). 2018. https://doi.org/10.1016/j.jped.2018.06.003 10.1016/j.jpedp.2018.05.003.

Ver artigo de Kopacek et al. nas páginas x‐y.

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