A síndrome metabólica (SM) foi descrita a primeira vez em 1988 e é compreendida como um conjunto de distúrbios metabólicos que se relacionam ao acúmulo de gordura central e resistência à insulina, resulta em aumento do risco cardiovascular.1,2 Entre os adolescentes, a prevalência de SM varia, depende do critério adotado e de características da população avaliada.3 O conjunto de doenças adquirido durante a infância/adolescência tende a persistir na vida adulta.4

A estruturação diagnóstica da SM iniciou‐se na década de 1980, compreende vários critérios, entre eles a classificação da International Diabetes Federation (IDF), proposta em 2005.5 Essa admite como critérios da SM a presença de alterações glicêmicas, lipídicas e pressóricas e considera a obesidade central, determinada pela medida da circunferência abdominal (CA), o mais importante marcador.6–8

A avaliação da obesidade central pela medida da CA é simples e não invasiva. Entretanto, tem como desvantagem a variabilidade intra e interexaminador, bem como a incapacidade de diferenciar o tecido adiposo intra‐abdominal do subcutâneo.9 Novos métodos têm sido propostos para a mensuração do componente adiposo, como a investigação das dobras cutâneas10 e os exames de imagem (imagiologia).

Os exames de imagem são ferramentas adequadas na diferenciação e na quantificação de gordura intra‐abdominal (GA) e subcutânea (GSC). A precisão na caracterização desses tecidos oferece subsídio para a quantificação do risco de doenças crônicas, é possível por meio de ultrassonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).11

A TC do abdome é considerada o padrão‐ouro na quantificação da gordura abdominal. A RM também pode estimar a gordura intra‐abdominal com boa acurácia, porém está sujeita a maior variabilidade e a um maior número de artefatos.12,13

Armellini et al. salientam a boa correlação entre as medidas do tecido adiposo intra‐abdominal feitas por ultrassom e pela tomografia computadorizada.14 Stolk et al.15 detectaram forte correlação das medidas da ultrassonografia, da tomografia computadorizada e da ultrassonografia com a medida da CA do tecido adiposo intra‐abdominal.

A presença da SM na faixa etária pediátrica e em adolescentes está ligada ao aumento do risco de ocorrência de distúrbios metabólicos e cardiovasculares na vida adulta. Profissionais de saúde têm nos exames de ultrassom uma ferramenta bastante útil que favorece o diagnóstico precoce da SM. Mesmo sendo um exame simples, não invasivo, livre dos riscos das radiações ionizantes e de baixo custo, a ultrassonografia tem sido pouco usada para a avaliação da obesidade central e, consequentemente, da SM. Até nosso conhecimento, não existem pontos de corte da espessura da gordura intra‐abdominal medida por ultrassonografia que possam ser empregados na predição de SM em adolescentes. Nesse sentido, os objetivos deste estudo foram relacionar a espessura da gordura intra‐abdominal medida pela ultrassonografia com indicadores clínicos e laboratoriais usados no diagnóstico da SM e apontar possíveis pontos de corte que possam identificar indivíduos com maior chance de apresentar síndrome metabólica.

Estudo seccional feito de março a junho de 2016, com adolescentes entre 14 e 19 anos, matriculados em escolas estaduais da região central do município de Divinópolis‐MG, Brasil. A pesquisa foi conduzida dentro de um estudo maior, que visou a estimar fatores associados ao excesso de peso nos adolescentes. A amostra estimada no estudo base (330 adolescentes) considerou a prevalência de excesso de peso em adolescentes (27,47%) registrada no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional no município,16 além de um erro amostral e de um nível de significância de 5%. Para a definição da amostra do presente estudo, tendo em vista que a prevalência de síndrome metabólica em adolescentes é de cerca de 7%,3 optou‐se por um erro amostral absoluto menor (1,5%), o que resultou em um quantitativo de 1.100 estudantes. Desses, 563 recusaram‐se e 114 atendiam aos critérios de exclusão, o que resultou na população de 423 participantes no fim da investigação. Para a representatividade da população de estudantes da região central do município, cada estrato foi determinado proporcionalmente em relação ao número de matriculados em cada escola.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São João Del‐Rei (parecer número 938.058 de 19 de 2015). Os pais ou responsáveis pelos participantes foram informados sobre a pesquisa. Os alunos com interesse em participar do estudo receberam os termos de assentimento e consentimento livre e esclarecido para assinatura de seus pais ou responsáveis.

Participaram do presente estudo 423 estudantes, dos quais 284 (67,1%) eram do sexo feminino. A média da idade foi de 16,1 anos (DP ± 1,11). Indivíduos autodeclarados negros/pardos/indígenas perfizeram 222 (56, 1%) e brancos, 174 (43,9%). A prevalência de SM foi de 1,9%.

Quanto à espessura da gordura intra‐abdominal avaliada por meio do exame ultrassonográfico, a mediana encontrada foi de 3,3cm (p25 = 2,8 e p75 = 3,9), foi de 4,03cm entre os participantes do sexo masculino e de 3,10cm no feminino. A espessura do tecido adiposo intra‐abdominal foi significativamente maior entre os homens em relação às mulheres (4,06 x 3,1; p < 0,001) e na população de não brancos (3,51 x 3,1; p < 0,001).

A medida da gordura intra‐abdominal por ultrassonografia apresentou correlação positiva e estatisticamente significativa com a pressão arterial diastólica (p = 0,023), triglicerídeos (p = 0,012), IMC (p < 0,001) e circunferência da cintura (p < 0,001). Houve uma relação inversa entre a gordura intra‐abdominal e o HDL (p = 0,034).

Nos modelos de regressão logística, verificou‐se que a medida da gordura intra‐abdominal esteve associada com o diagnóstico de SM (p = 0,037) e também com a ocorrência de alterações nas medidas do HDL (p = 0,033), da circunferência da cintura (p < 0,001) e do IMC (p = 0,004). Na tabela 1 são apresentadas as razões de chance e os respectivos intervalos de confiança de todas as variáveis analisadas.

Foi verificada correlação positiva entre a gordura intra‐abdominal e a idade dos adolescentes (r =0,167, p < 0,001). Por meio dos percentis da gordura intra‐abdominal (tabela 2), foram construídos pontos de cortes. Aqueles estabelecidos nos percentis p85, p90 e p95 apresentaram significância estatística na associação com a SM, foi possível notar aumento gradual na razão de chance a cada aumento de percentil. O melhor parâmetro de predição da SM foi o p95 (tabela 3).

A tabela 4 expõe a análise da validade da informação obtida pela gordura intra‐abdominal categorizada segundo os pontos de corte de percentis para o diagnóstico de SM. Em todos os casos, a sensibilidade calculada manteve‐se (42,8), porém o percentil p95 apresentou melhor especificidade (95,7%). A curva ROC, construída com os dados de gordura intra‐abdominal de todos os participantes, apresentou capacidade significativa na predição da SM (p = 0,034), com uma área sob a curva de 0,73. O melhor ponto de corte foi de 3,67cm, com sensibilidade de 85,7 e especificidade de 68,3. O ponto de corte de 3,93cm foi considerado o segundo melhor e apresentou boa relação entre a sensibilidade (71,4) e a especificidade (75,5). O ponto de corte de 4,47cm apresentou a mesma sensibilidade obtida no método dos percentis (42,8), porém obteve menor especificidade (86,17). Os demais pontos de corte acima desse e que obtiveram especificidades superiores apresentaram valores baixos de sensibilidade (menores do que 0,15).

O presente estudo demonstrou a associação entre a espessura da gordura intra‐abdominal medida pela ultrassonografia e os fatores ligados à síndrome metabólica e identificou pontos de corte da medida da gordura intra‐abdominal associados com uma maior chance de SM em adolescentes.

No Brasil, a prevalência de SM varia entre diferentes inquéritos e é dependente do critério diagnóstico usado.3,20,21 No presente estudo, a prevalência de SM foi menor do que a obtida em estudos anteriores.3 A não concordância entre os critérios de diagnóstico de SM, por sua vez, ressalta a necessidade do uso de métodos padronizados para detecção da SM.

Uma vantagem do uso da ultrassonografia na avaliação da obesidade central, bem como dos demais exames de imagem, está na possibilidade da diferenciação de qual reservatório de tecido adiposo produz o aumento do volume abdominal. A maneira comumente usada para avaliação da obesidade central, a medida da circunferência abdominal, invariavelmente avalia um somatório de todos os compartimentos de depósito de tecido adiposo no abdome, o que não é desejável, já que esses têm papéis diferentes no metabolismo e na fisiopatologia da SM. Autores22 demonstraram que o IMC e a circunferência da cintura podem não representar de forma acurada a gordura intra‐abdominal.

Considerando‐se o cenário atual de saúde, com crescente número de indivíduos acima do peso e os benefícios dos exames de imagem, avaliamos a medida da gordura intra‐abdominal por meio da ultrassonografia. O método mostrou ser bastante reprodutível na avaliação da obesidade central em adolescentes, apresentou elevados coeficientes de correlação intra e interobservador, assim como verificado anteriormente por Diniz et al.23 e Mauad et al.24 A precisão das medidas de concordância obtidas no presente estudo está intimamente relacionada com a adoção de técnicas padronizadas.15

Leite et al.25 mostraram a capacidade da medida de GA na predição de fatores ligados ao risco cardiovascular, como os níveis pressóricos, lipídicos e glicêmicos. No presente trabalho, foi demonstrada associação significativa da gordura intra‐abdominal com a PAD, com HDL, com triglicerídeos, com a circunferência da cintura e com o IMC. Frente à capacidade de predição da medida da gordura abdominal não só do diagnóstico da SM e de risco cardiovascular, mas também se associando aos fatores isolados que compõem a SM, justifica‐se o emprego dessa medida na prática clínica e sua possível inclusão nos protocolos de exames de imagem.

O aumento do tecido adiposo intra‐abdominal com a elevação da idade é discutido por Maurovich‐Horvat et al.26 Eles determinaram que o quociente da gordura subcutânea/gordura intra‐abdominal (GSC/GA) decresce ao longo das faixas etárias, indica mais expressiva participação da adiposidade intra‐abdominal na SM. Esses autores constataram essa relação mais baixa entre os homens, atentaram para o fato de que os homens têm relativamente maiores quantidades de gordura intra‐abdominal. Nosso estudo corrobora tais informações, indica aumento da gordura abdominal e consequentemente dos pontos de corte encontrados com o aumento da faixa etária em ambos os sexos. A discutível influência da gordura subcutânea na determinação da SM em crianças parece perder importância na vida adulta, período em que a gordura intra‐abdominal tem mais expressividade. A adolescência, como momento de transformações corporais importantes, poderia, então, colocar‐se como ponto de transição da influência desses diferentes reservatórios de tecido adiposo.25–29

O presente estudo apontou pontos de corte da gordura intra‐abdominal possivelmente associados com a SM em diferentes faixas etárias. Leite et al.,25 que examinaram adultos, encontraram como ponto de corte de 8cm de espessura da gordura intra‐abdominal para a predição de risco cardiovascular em mulheres e 9cm entre os homens. Eifler,30 que também examinou adultos, encontrou a espessura de 9cm em mulheres e 10cm em homens como pontos de corte da espessura associado com uma maior chance de desenvolvimento de esteatose hepática. Não foram encontrados na literatura estudos que avaliassem pontos de corte da gordura intra‐abdominal em adolescentes.

Em nosso estudo, na determinação de um valor de corte associado com a SM entre os adolescentes, calcularam‐se os percentis 80, 85, 90 e 95da gordura intra‐abdominal, estratificados por sexo e idade. O percentil 95 foi o que apresentou maior força de associação com a ocorrência de SM e um maior valor de especificidade.

De acordo com os pontos de corte evidenciados nesta pesquisa, a chance de desenvolvimento da SM aumenta significativamente quando o indivíduo se encontra no percentil 95 de diferentes idades. O elevado valor de especificidade desse percentil é um argumento favorável a seu uso, mesmo com sensibilidade moderada. Na análise da curva ROC, o ponto de corte de 3,67cm obteve boa sensibilidade, porém baixa especificidade. Desse modo, sua adoção poderia causar um efeito negativo relevante na prática clínica, haja vista o número elevado de casos falsos positivos. O ponto de corte de 3,93cm, que teve sensibilidade de 71,4 e especificidade de cerca de 75,5%, embora de modo menos intenso, também produziria um elevado número de falso‐positivos.

É importante ressaltar que o presente estudo pode ter sido limitado devido ao quantitativo amostral examinado. Houve um número relevante de recusas, o que diminuiu a precisão das estimativas obtidas e impossibilitou a construção de curvas ROC estratificadas. De modo positivo, usou‐se uma classificação da GA baseada em percentis estratificados por sexo e idade, que permitiu a obtenção de pontos de corte específicos para esses grupos e que obteve uma elevada especificidade. Além disso, observou‐se que as recusas não foram influenciadas por fatores como sexo, idade, turma e escola dos adolescentes.

A facilidade de execução da medida da gordura intra‐abdominal por meio do ultrassom favorece sua inclusão nos exames abdominais de rotina, além de sua associação com parâmetros bioquímicos da SM e possibilidade de detecção precoce. Os pontos de corte apontados no presente estudo, se analisados considerando os contextos epidemiológicos locais e em conjunto com os dados de outros testes físicos e laboratoriais, podem ser ferramentas úteis para a tomada de decisões na prática clínica. Ressalta‐se que novas pesquisas, a serem conduzidas em situações sociodemográficas diversas e que busquem confirmar ou aprimorar os pontos de corte identificados, devem ser obrigatórias em estudos futuros.

Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (Fapemig).

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.