Várias medidas antropométricas são amplamente usadas pelos neonatologistas para avaliar a nutrição dos recém‐nascidos, como baixo peso ao nascer (< 2.500g), pequeno para a idade gestacional (PIG, peso ao nascer [PN] abaixo do percentil 10 para a idade gestacional [IG]), Índice Ponderal1 (IP, peso/comprimento3, proporcionalidade (estimada pela transformação z do IP)2 e insuficiência placentária.3 Contudo, nenhuma é sinônimo de restrição de crescimento intrauterino.4

A antropometria neonatal é caracterizada por não ser exata e pela falta de validação e consenso de seus índices disponíveis.5 Além disso, não há correspondência e harmonização entre os diferentes critérios para avaliar o estado nutricional pré e pós‐natal para o monitoramento constante e contínuo nos diferentes estágios da ontogênese.6

O Projeto Consórcio Internacional de Crescimento Fetal e Neonatal para o Século XXI (Projeto Intergrowth‐21st [IG‐21]) publicou recentemente os padrões de peso, comprimento e circunferência da cabeça dos recém‐nascidos.7 Trata‐se de um estudo transversal multicêntrico sobre o tamanho dos bebês no nascimento por sexo e IG, feito com a mesma abordagem prescritiva e modelo metodológico usados no estabelecimento dos padrões da OMS.8 O IG‐21 sugere que baixo peso em determinada IG pode resultar de baixa estatura (pequeno para a idade, refletindo a restrição de crescimento linear), emaciação (leve para a idade, ou baixo índice de massa corporal [IMC] para a idade, normalmente refletindo perda de peso recente) ou os dois fenótipos. Esses são dois fenótipos distintos, com diferentes tempo e duração dos acometimentos súbitos causais, fatores de risco específicos e distribuições variadas em todas as populações e diferentes prognósticos.9

Vários estudos antropométricos com crianças e adolescentes de ecossistemas de altitude indicam que essa população, em comparação com os que vivem perto do nível do mar, são mais baixos e mais leves.10,11 Principalmente, nos recém‐nascidos de Jujuy, o peso ao nascer, bem como os indicadores de comprometimento grave do crescimento intrauterino, que é independentemente associado à altitude geográfica.2,12–15 Contudo, a maior parte dos estudos do efeito da altitude sobre o crescimento fetal é limitada a recém‐nascidos a termo.

O objetivo foi usar o padrão do IG‐21 para avaliar a prevalência e os fatores de risco comuns de abaixo do peso, baixa estatura e emaciação por idade gestacional (IG) em recém‐nascidos de Jujuy com relação aos níveis de alta altitude.

Entre 2009 e 2014, nasceram 79.504 neonatos vivos na Província de Jujuy; 57.471 foram registrados pelo SIP. Após aplicar os critérios de seleção, 48.656 (84,6%, IC de 95%: 84,3‐84,9) recém‐nascidos foram incluídos no estudo; desses 16,8% (16,5‐17,2) moravam em AA (material adicional S1, fig. 1).

A prevalência de abaixo do peso, baixa estatura e emaciação foi 1,27% (1,18‐1,38), 3,39% (3,24‐3,36) e 4,68% (4,49‐4,87), respectivamente. A taxa de baixa estatura mais emaciação foi de 0,16% (0,12‐0,20). A taxa de neonatos abaixo do peso em AA foi 1,13 vez maior (0,80‐1,49) do que a taxa de AA equivalente, ao passo que as taxas de baixa estatura e emaciação foram 2,68 (2,10‐3,29) e 5,26 (4,61‐5,95) vezes maiores, respectivamente.

Em geral, as mães de recém‐nascidos abaixo do peso em AA mostraram idade significativamente mais avançada, maior desnutrição, hipertensão, prematuridade e malformações congênitas, porém menor sobrepeso e obesidade tipo I do que as mães em BA. As grávidas no grupo de AA com recém‐nascidos com baixa estatura foram independentemente associadas a maior desnutrição e menos obesidade tipo I, ao passo que os recém‐nascidos com emaciação no grupo de AA mostraram nutrição durante a gravidez menos normal, obesidade tipo I e prematuridade, porém maior nuliparidade e malformações congênitas que as mães em BA (tabela 1).

O PN e o desvio‐padrão (DP) médios dos três fenótipos foi 2.012g (567) para abaixo do peso, 2.933g (635) para baixa estatura e 2.767g (427) para emaciação, ao passo que foi de 3.321g (531) em crianças sem déficit nutricional.

A IG média (DP) foi de 37,5 (3,9) semanas para abaixo do peso, 38,6 (2,1) semanas para baixa estatura e 39,0 (1,3) semanas para emaciação. A taxa geral de prematuridade foi de 9,0% (8,79‐9,30): 8,01% em AA e 9,25% em BA (p < 0,001).

Na Província de Jujuy em AA, os riscos de abaixo do peso, baixa estatura e emaciação começam a aparecer da 29ª, 26ª e 33ª semanas de gestação, respectivamente. A prevalência de abaixo do peso e baixa estatura entre as 24+0 e 36+6 semanas foi maior do que entre as 37+0 e 42+6 semanas (p < 0,001) para AA, em comparação com a BA. Por outro lado, a prevalência de emaciação entre as 37+0 e 42+6 semanas foi maior do que entre as 24+0 e 36+6 semanas na AA, em comparação com a BA (p < 0,001, dados não mostrados) (material adicional S2, S3 e S4, figs. 2‐4).

A RC bruta (IC de 95%) para abaixo do peso, baixa estatura e emaciação associadas a AA foi de 1,92 (1,63‐2,27), 2,21 (1,99‐2,45) e 2,39 (2,18‐2,62), respectivamente (p < 0,001). Após o ajuste, foram encontrados uma leve redução do risco de baixa estatura e um aumento do risco para os outros fenótipos, todos estatisticamente significativos (material adicional S5, tabela 1). A qualidade do ajuste do modelo foi adequada.

As tabelas 1 a 3 mostram as características maternas e dos recém‐nascidos de acordo com a altitude e sua associação (RC ajustada, RCA) aos três fenótipos. Para abaixo do peso, idade materna superior ou igual a 35 anos, IMC abaixo de 18,5kg/m2, nuliparidade, hipertensão gestacional, prematuridade e malformações congênitas foram independentemente associados a risco elevado em AA. Sobrepeso e obesidade tipo I foram associados a menor risco em AA (tabela 1).

Para baixa estatura, IMC materno abaixo de 18,5kg/m2 e malformações congênitas foram independentemente associados a risco mais elevado, ao passo que o IMC de obesidade tipo I mostrou menor risco (tabela 2).

Por fim, para emaciação, nuliparidade e malformações congênitas foram independentemente associadas a risco mais elevado, ao passo que sobrepeso e obesidade classe I e prematuridade foram associados a menor risco (tabela 3).

No presente estudo, os recém‐nascidos em AA na Província de Jujuy mostraram um risco significativamente maior de abaixo do peso, baixa estatura e emaciação e este estudo apresenta uma comprovação clínica e epidemiológica para corroborar o conceito de que se trata de fenótipos antropométricos separados de origem intrauterina. Os fenótipos diferiram em termos de fatores de risco. Como esperado, poucas doenças foram associadas com força semelhante aos fenótipos abaixo do peso, baixa estatura e emaciação; essas doenças são, em grande parte, reconhecidas como fatores de risco universais, ou seja, IG, desnutrição materna, histórico obstétrico, malformações congênitas. Outros fatores, em especial tuberculose, têm uma ampla gama de gravidade, apresentações e tempo durante a gravidez não específica aos fenótipos. Por outro lado, sobrepeso e obesidade tipo I mostraram redução do risco entre 30% e 50% para os três fenótipos (um efeito bem descrito que se deve ao aumento do peso ao nascer e deposição de gordura).

Não há registros locais comparáveis sobre a prevalência dos fenótipos nutricionais em recém‐nascidos avaliados para IG com o padrão IG‐21, exceto o fenótipo abaixo do peso.17 Digna de nota, neste estudo,17 a prevalência de abaixo do peso calculada a partir das certidões de nascimento em 2013 no nordeste da Argentina, onde a Província de Jujuy está localizada, foi semelhante à verificada neste estudo em recém‐nascidos a termo. Os registros argentinos sobre a prevalência desses fenótipos referem‐se às populações de crianças com mais de seis meses de idade, calculada com base no padrão da OMS.18 O Inquérito Nacional de Nutrição e Saúde [Encuesta Nacional de Nutrición y Salud] feito na Argentina em 2004‐2005 estabelece para a população de Jujuy, independentemente da altitude geográfica, uma prevalência de 1,8% (IC de 95% 0,8‐4,1), 9,5% (IC de 95% 5,3‐16,6) e 0,6% (IC de 95% 0,3‐1,4) de abaixo do peso, baixa estatura e emaciação, respectivamente.18 Um estudo latino‐americano19 comparou os percentis do IG‐21 com os recém‐nascidos peruanos nascidos com > 3.400 m.a.s.l. e não encontrou diferenças significativas com relação ao padrão IG‐21, porém a prevalência de abaixo do peso, baixa estatura e emaciação não foi estimada.

As prevalências observadas dos fenótipos dos recém‐nascidos foram relativamente baixas, principalmente para abaixo do peso e baixa estatura, pois elas também são menores do que os pontos de corte para relevância clínica < 10% e < 20%, respectivamente, sugeridos pela OMS.20 A baixa estatura ao nascer parece ter uma prevalência relativamente baixa mesmo em configurações de baixa renda, porém aumenta de forma acentuada com a idade gestacional.21 Esses resultados são de certa forma semelhantes a um estudo anterior9 de comprometimento do crescimento fetal, que atende aos critérios de elegibilidade individuais, ao passo que a baixa estatura afetou 3,8% e emaciação 3,4% de uma população de recém‐nascidos de baixo risco.

Em uma análise recente dos fatores de riscos de baixa estatura na infância em países em desenvolvimento, o principal fator de risco em todo o mundo foi restrição do crescimento fetal (RCF), definido como nascimento a termo e pequeno para a idade gestacional, que enfatiza a necessidade de indicadores confiáveis do crescimento fetal.22 Das 12 doenças estudadas, idade materna avançada, IMC abaixo de 18,5kg/m2, hipertensão, malformações congênitas e prematuridade foram mais fortemente associados ao risco mais elevado ajustado de abaixo do peso do que baixa estatura e emaciação em AA. A prevalência de tuberculose é três vezes maior em altitude (53 x 10.000 recém‐nascidos) e ela foi associada somente a emaciação, ao passo que a nuliparidade mostrou risco semelhante de abaixo do peso e emaciação. Não foi encontrada comprovação estatisticamente significativa de associação independente com quaisquer dos fenótipos estudados para as outras doenças.

Em AA, as malformações congênitas foram associadas à duplicação do risco de baixa estatura (RCA: 2,62) e emaciação (RCA: 2,52), porém o risco foi sete vezes maior para abaixo do peso (RCA: 7,66).

Na Província de Jujuy, e com o uso da mesma fonte, Grandi et al.23 demonstraram que a prevalência de prematuridade, PIG e restrição do crescimento fetal mostram um aumento da relação com a altitude geográfica, na qual os dois últimos indicadores – acima de 3.500 m.a.s.l. – podem significativamente duplicar os valores encontrados no nível do mar. No noroeste da Argentina, outros estudos chegaram à mesma conclusão,24 na qual um aumento na prematuridade devido a um aumento na altitude pode até mesmo representar uma vantagem adaptativa para os nascimentos prematuros nessas condições, conforme encontrado neste estudo para emaciação, com redução do risco ajustado de quase 40%.

Outra explicação é que há três possíveis opções para a presença de um acometimento súbito que comprometa o crescimento fetal nessas condições: continuidade da gestação resultando em um recém‐nascido com restrição do crescimento fetal, interrupção espontânea da gravidez ou indicada pelo médico com nascimento prematuro consequente ou morte fetal.

Esse histórico justificaria a hipótese de que, em regiões de altitude e por meio de um mecanismo evolucionário, podem ocorrer prematuridade e morte fetal devido às reduções evidentes da tensão de O2 acima de 2.000 m.a.s.l., sugere um efeito limite além do qual as pequenas reduções no fornecimento de O2 podem reduzir substancialmente a oxigenação fetal.25 Isso é reafirmado por um relatório do Departamento de Estatísticas e Informações de Saúde do Ministério da Saúde da Argentina (DEIS), informa que a contribuição dos fetos prematuros (< 37+0 semanas) para a mortalidade fetal em Jujuy foi de 72% em 2013.

A altitude geográfica e as complicações de hipertensão na gravidez podem reduzir de maneira independente o peso ao nascer,26 um fenômeno encontrado em recém‐nascidos na Província de Jujuy acima de 2.000 m.a.s.l.12,15 e no estudo atual (tabela 1).

A baixa estatura constitui um indicador global de bem‐estar infantil, reflete as desigualdades sociais e descreve os resultados específicos frequentes do período neonatal (baixo peso ao nascer, pequeno para a idade gestacional, prematuridade, baixo para a idade gestacional e perímetro cefálico pequeno). Por esse motivo, a importância da avaliação desse indicador em recém‐nascidos foi recentemente enfatizada do ponto de vista dos primeiros 1.000 dias de vida. A baixa estatura fetal pode estar relacionada a condições orgânicas (por exemplo, malformações) e é amplamente considerada um processo cumulativo de longo prazo análogo à desnutrição crônica em crianças,27 que precisa de exposição a um ou mais fatores de risco por vários meses ou durante toda a gravidez. Por outro lado, a emaciação neonatal provavelmente reflete as exposições agudas nas semanas anteriores ao parto, com deposição de gordura mais rápida.28 Outro, contudo, sugere que as diferenças na gravidade, em vez do tempo e da duração dos acometimentos súbitos, resultam em fenótipos distintos de comprometimento do crescimento fetal e a emaciação representa os casos mais graves.29 O fato de que a prevalência dos fenótipos difere em termos da apresentação e da prevalência da IG entre as gravidezes prematuras e a termo sugere diferentes fatores de risco (como diabetes, hipertensão ou pré‐eclâmpsia em AA) e, consequentemente, aumento da interrupção das gravidezes por indicação médica para proteger o bem‐estar materno e fetal.

A maior parte dos fatores maternos considerados neste estudo foi fracamente associada ou constitui um fator de proteção com diferenças de fenótipo devido à altitude, principalmente baixa estatura. Portanto, essas diferenças provavelmente podem ser atribuídas ao efeito enfatizado da hipóxia de altitude que interage com outras características desses ecossistemas não considerados nesta análise (nutricionais, socioeconômicas, genéticas, étnicas, sociodemográficas e geográficas).10,11,30 O padrão de crescimento pré‐natal dos recém‐nascidos na Província de Jujuy lembra o padrão encontrado nos ecossistemas de altitude em outros estágios ontogenéticos. De fato, vários estudos com crianças, adolescentes e adultos da Província de Jujuy sobre seu crescimento indicam que as crianças são mais baixas e mais leves do que as que moram próximo ao nível do mar.10,13 Contudo, como o comprometimento do crescimento fetal encontrado na população em AA é uma síndrome complexa, são necessárias caracterização e validação adicionais dos fenótipos em diferentes populações.

Os principais pontos fortes do estudo são a grande amostra representativa de altitude geográfica, a identificação dos fatores de risco de três fenótipos associados à restrição do crescimento fetal, sabidamente associados a baixo peso ao nascer, e a introdução do IG‐21 como uma boa ferramenta epidemiológica a ser usada em estudos futuros.

Os riscos de abaixo do peso, baixa estatura e emaciação foram maiores em altitude mais elevada e foram associados a doenças maternas e fetais reconhecidas. O uso desses três fenótipos ajudará a priorizar as intervenções preventivas e focar no manejo da desnutrição fetal.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.