Pequenas séries de casos têm descrito algumas características congênitas e pós‐natais da infecção intraútero pelo vírus Zika. Além da microcefalia, esse grupo de crianças pode apresentar retardo do crescimento intrauterino, redução do volume cerebral, malformações cerebrais (especialmente calcificações subcorticais, ventriculomegalia e defeitos de migração cortical), desproporção craniofacial, acúmulo de pele na região occipital, hiperexcitabilidade, hipertonia, irritabilidade, epilepsia, disfagia e artrogripose.17–19 Durante o acompanhamento evolutivo observa‐se atraso na aquisição dos marcos do desenvolvimento, com dificuldade de sustento cervical e hipertonia apendicular. A persistência dos reflexos primitivos também é observada, além de sinais e sintomas piramidais (hipertonia, hiperreflexia, clônus e persistência dos reflexos primitivos) e extrapiramidais (tônus flutuante e discinesia simétrica das extremidades durante a vigília),10,20 em crianças com e sem microcefalia ao nascimento.7,8 Anormalidades oculares, como a presença de máculas pigmentares, a atrofia coriorretiana na região macular e perda da função visual, provavelmente associada a perda visual cortical, também foram descritas em 21‐55% dos casos.21–23

Embora impactantes, essas alterações relatadas como parte da SZC são encontradas principalmente em crianças que apresentam microcefalia ao nascimento. Entretanto, têm despertado cada vez maior interesse de pesquisadores e equipe de saúde as consequências decorrentes da infecção congênita pelo Zika em recém‐nascidos não microcefálicos e os primeiros relatos evolutivos desse grupo começam a surgir.7,8 Estudos em animais têm demonstrado a ocorrência de alterações do crescimento e desenvolvimento em animais oligossintomáticos ao nascimento,11 o que parece estar associado com o período gestacional em que ocorreu a infecção.12

Restrição do crescimento intrauterino, representado por um peso fetal inferior ao percentil 10 nas curvas padrão usadas, tem sido relatada em cerca de 10‐18% das gestações que reportam infecção da gestante pelo vírus Zika.13,24 Estudos ultrassonográficos nesses casos revelam um padrão de redução da circunferência craniana e abdominal, com relativa preservação do comprimento femoral, que leva a desproporções na relação perímetro cefálico/comprimento femoral e perímetro abdominal/comprimento femoral (< percentil 10).13 Quanto ao comprometimento do crescimento cerebral, que leva à microcefalia, os relatos têm demonstrado que quanto mais precoce é a infecção materna, maior o risco de microcefalia.24 Sofisticados estudos de bancada que usaram minicérebros originados a partir de células‐tronco pluripotentes induzidas (iPS), precocemente infectados pelo vírus Zika, foram capazes de demonstrar o grande poder destruidor do vírus sobre a formação de neuroesferas e precursores neurais corticais.25,26

As séries de casos de crianças expostas ao vírus Zika durante a gestação mostram que a prevalência de baixo peso ao nascer e de recém‐nascidos pequenos para a idade gestacional ao nascimento pode ser o dobro do habitual.10,24,27,28 Crianças com baixo peso ao nascer ou pequenas para a idade gestacional normalmente atingem menores peso, estatura e perímetro cefálico ao longo do crescimento, além de apresentar menos massa magra e maior percentagem de massa adiposa corporal.14,29

Moura da Silva et al.,10 em uma coorte de 45 crianças com provável síndrome de Zika congênita, evidenciaram, já ao nascimento, baixo comprimento em 43,2% dos recém‐nascidos e baixo peso em 19,6%. Além disso, no acompanhamento prospectivo dessas crianças, evidenciaram manutenção de baixos comprimento e peso aos oito meses.

Uma má ingesta alimentar é um dos principais fatores que levam a um status nutricional inadequado em crianças com algum tipo de comprometimento neurológico.9 Somente 20% dessas crianças recebem a quantidade calórica adequada. As necessidades energéticas desse grupo de crianças estarão relacionadas com a composição corporal, com o grau de comprometimento motor e com o nível de atividade física, inclusive a reabilitação, que pode aumentar as necessidades energéticas diárias.30 Esses pacientes normalmente necessitam de mais energia para a deambulação, enquanto que nos que não deambulam necessitam cerca de 60 a 70% das necessidades energéticas quando comparados com crianças sem comprometimento neurológico na mesma faixa etária e sexo.31 De uma forma geral, múltiplos fatores podem afetar a adequada ingesta alimentar dessas crianças mesmo em diferentes graus de comprometimento neurológico. Fatores sensoriais relacionados à textura e ao sabor dos alimentos podem levar a um consumo limitado de determinados grupos alimentares. A fadiga é um outro fator contribuinte para uma inadequada ingesta alimentar, tanta a fadiga que pode estar presente antes das refeições como naquela que ocorre em decorrência do esforço no processo de alimentação desses pacientes.32 Refeições com um tempo muito prolongado causam estresse e fadiga tanto nas crianças como em seus pais, acarretam comportamentos negativos relacionados aos momentos de alimentação. Outros fatores incluem distúrbios na sensação de fome e saciedade, incapacidade de comunicação sobre as necessidades nutricionais, cáries dentárias, má oclusão dentária e condições secundárias, como o refluxo gastroesofagiano e constipação.33 Deficiências de micronutrientes (cálcio, ferro, zinco, selênio, vitaminas C, D e E) também são comum nessas crianças com comprometimento neurológico e podem contribuir para o déficit de crescimento.34–36

Outros fatores não nutricionais podem afetar o crescimento pondero‐estatural de crianças com microcefalia associada à SZC. Crianças com déficit intelectual têm risco maior de desnutrição e déficit de crescimento, especialmente quando a deficiência intelectual está associada a paralisia cerebral (associação presente em cerca de 50% dos casos). A obesidade também pode constituir um problema nutricional nessa população, em especial naquelas com baixa atividade física e que não apresentam disfunção de deglutição.37 O uso de drogas antiepilépticas, comuns em crianças com microcefalia decorrente da SZC também está associado a ganho ponderal, pode ser observado em até 57% dos pacientes que fazem uso crônico de ácido valproico, provavelmente é devido a alterações metabólicas em razão da diminuição da betaoxidação dos ácidos graxos e do aumento da insulina e da leptina.38 Por outro lado, a perda de peso é observada comumente com o uso crônico de topiramato, envolve possivelmente redução de ingestão calórica, envolvimento hormonal (especialmente adiponectina) e alterações no metabolismo lipídico e da glicose.39

O Ministério da Saúde recomenda o acompanhamento do crescimento de crianças com provável infecção congênita pelo vírus Zika através do uso das curvas de crescimento do Consórcio Internacional de Crescimento Fetal e Neonatal para o Século 21 (Intergrowth 21st) para recém‐nascidos pré‐termo até 64 semanas de idade gestacional corrigida e das curvas de crescimento da OMS para crianças a termo e pós‐termo.40,41 Equações propostas por Stevenson permitem avaliar a estatura em crianças de 2 a 12 anos, impossibilitadas de ficar na posição ereta.42

Face à escassez de dados na literatura que reportem o crescimento de crianças cujas mães foram comprovadamente expostas à infecção pelo vírus Zika durante a gestação, apresentamos a evolução dos dados antropométricos de uma coorte de 29 pacientes, assim dividida: (a) cinco crianças com microcefalia congênita e comprometimento neurológico grave; (b) 11 crianças normocefálicas ao nascimento, com alguma anormalidade neurológica leve, detectada ao longo do acompanhamento; e (c) 13 crianças normocefálicas ao nascimento, sem anormalidades neurológicas durante o acompanhamento (tabela 2).

Os dados antropométricos (perímetro cefálico e comprimento em centímetros e peso em quilogramas) obtidos ao longo do acompanhamento prospectivo dessas crianças foram plotados nos seguintes gráficos da OMS41: Perímetro cefálico x Idade (meses), Peso x Idade (meses) e Comprimento x Idade (meses) para meninos e meninas (figs. 1‐3).

Figura 1.

Evolução do perímetro cefálico nos dois primeiros anos e meio de vida em uma coorte de 29 crianças cujas mães foram expostas à infecção pelo vírus Zika na gestação, cinco crianças com microcefalia congênita e comprometimento neurológico grave, 11 normocefálicas ao nascimento, com alguma anormalidade neurológica leve, detectada ao longo do acompanhamento, e 13 normocefálicas ao nascimento, sem anormalidades neurológicas durante o acompanhamento.

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Figura 2.

Ganho ponderal nos dois primeiros anos e meio de vida em uma coorte de 29 crianças cujas mães foram expostas à infecção pelo vírus Zika na gestação, cinco crianças com microcefalia congênita e comprometimento neurológico grave, 11 normocefálicas ao nascimento, com alguma anormalidade neurológica leve, detectada ao longo do acompanhamento, e 13 normocefálicas ao nascimento, sem anormalidades neurológicas durante o acompanhamento.

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Figura 3.

Evolução da estatura nos dois primeiros anos e meio de vida em uma coorte de 29 crianças cujas mães foram expostas à infecção pelo vírus Zika na gestação, cinco crianças com microcefalia congênita e comprometimento neurológico grave, 11 normocefálicas ao nascimento, com alguma anormalidade neurológica leve, detectada ao longo do acompanhamento, e 13 normocefálicas ao nascimento, sem anormalidades neurológicas durante o acompanhamento.

(0,22MB).

Crianças que nasceram com microcefalia mantiveram o perímetro cefálico abaixo de três desvios‐padrão (DP) ao longo dos dois primeiros anos de vida. Crianças nascidas normocefálicas apresentaram crescimento do perímetro cefálico adequado ao longo do mesmo período. Já o ganho ponderal permaneceu na faixa de+1DP a ‐2DP para meninos microcefálicos e para os normocefálicos com anormalidades neurológicas, enquanto os normocefálicos sem anormalidades neurológicas se mantiveram entre a mediana e+2DP. Nas meninas não se observou diferença no ganho de peso entre as normocefálicas com ou sem anormalidades neurológicas e observou‐se um ganho de peso menor nas microcefálicas (entre a mediana e ‐3DP). Em relação ao comprimento, a evolução durante os dois primeiros anos de vida foi semelhante entre meninos e meninas, com valores que variaram entre ‐3DP a+2DP, mas com uma tendência a valores menores nos microcefálicos (abaixo da mediana) e mais intensa nas meninas.

Esses dados sugerem que exista uma associação entre a presença de comprometimento neurológico e déficit pondero‐estatural em crianças expostas ao vírus Zika durante a gestação. O provável risco para deficiência de crescimento parece estar associado à presença de algum grau de comprometimento neurológico, mesmo em crianças nascidas sem microcefalia. Em nossa coorte, o crescimento do perímetro cefálico ao longo dos dois primeiros anos de vida mostrou‐se dependente do perímetro cefálico ao nascimento. Crianças nascidas microcefálicas mantiveram‐se microcefálicas e as nascidas normocefálicas mantiveram‐se com valores normais para a idade. Esse comportamento provavelmente está associado ao maior grau de comprometimento estrutural cerebral de crianças nascidas microcefálicas, já que o crescimento craniano depende de um adequado crescimento cerebral e esse é menor na presença de malformações cerebrais mais graves. O crescimento pondero‐estatural não se mostrou tão deficitário como o crescimento do perímetro cefálico, mas se observa uma tendência a menor peso e comprimento ao longo dos dois primeiros anos de vida em crianças com microcefalia congênita e naquelas normocefálicas mas com alguma anormalidade neurológica menor (mais observada em meninas que em meninos). Crianças com algum grau de comprometimento neurológico têm maior risco de déficit pondero‐estatural, diretamente relacionado com o grau de comprometimento neurológico, o que está de acordo com a literatura recente no assunto.9,30,43 Fatores nutricionais e não nutricionais podem contribuir para o déficit pondero‐estatural nessas crianças. De todo modo, as crianças de nossa coorte não mostraram déficit pondero‐estatural expressivo. Isso pode estar relacionado ao fato de terem sido acompanhadas desde o nascimento em um serviço multiprofissional de um hospital universitário, onde diferentes profissionais das áreas de pediatria, neurologia infantil, fisioterapia, nutrição e fonoaudiologia contribuíram para a prevenção e a abordagem precoce de fatores que pudessem contribuir para o déficit pondero‐estatural neste grupo de crianças.