Devido ao estilo de vida atual de muitas famílias, as crianças têm recebido cuidados fora de suas próprias casas com mais frequência e cada vez mais cedo. Assim, as creches, onde as crianças recebem cuidados em grupos, se tornaram uma opção para o cuidado e aprendizado precoce antes da idade escolar.

Diversos fatores estão associados à ocorrência de morbidades infecciosas na infância, como curta duração da amamentação, exposição a ambientes com pouca higiene e lotados com um número elevado de residentes do agregado familiar e/ou compartilhamento de camas com outros adultos e/ou crianças e presença em locais fora de casa, como creches.1,2

Como a transmissão de agentes patogênicos em uma idade de grande vulnerabilidade imunológica é mais provável de ocorrer em ambientes lotados, muitos estudos têm investigado a ocorrência de morbidades associadas à frequência em creches,3–7 bem como opções e ações educacionais para prevenir a disseminação de infecções.8,9

As descobertas e os avanços nas estratégias de prevenção10 e imunização,10,11 os cuidadores de creches com amplo conhecimento sobre a transmissão de patógenos e novas estratégias de vacinação, principalmente a vacinação de gripe e pneumocócica, desempenham um papel de expectativa de redução na ocorrência de doenças infecciosas em crianças. Apesar disso tudo, o momento em que as crianças começam a frequentar a creche parece ainda estar relacionado à sua primeira experiência com várias doenças infecciosas, como pneumonia, otite, gripe e gastroenterite.12,13

Portanto, o presente estudo visou a investigar o acometimento de vários tipos de morbidades comuns na infância em crianças com 12 meses de idade acompanhadas de acordo com a frequência em creches entre os participantes da Coorte de Nascimentos de Pelotas, 2015, Sul do Brasil.

Este estudo conduziu uma análise de dados transversal a partir do acompanhamento de 12 meses da Coorte de Nascimentos de Pelotas, 2015. A coorte começou a ser recrutada no estágio pré‐natal, quando todas as mães com expectativa de parto em 2015 foram convidadas a participar do estudo. Daí por diante, todos os nascimentos hospitalares que ocorreram do primeiro ao último dia de 2015 foram monitorados e as crianças nascidas de mães que moram na área urbana de Pelotas foram convidadas a participar e foram posteriormente acompanhadas dos três aos 12 meses de idade. Aos 12 meses, todas as mães ou responsáveis dos participantes da coorte foram contatados para uma visita domiciliar que envolveu questionários, medidas antropométricas e testes cognitivos. Outros detalhes sobre os métodos da coorte, as taxas de acompanhamento e os fluxogramas estão disponíveis em uma publicação anterior de livre acesso.14

A variável de exposição primária foi frequência em creches durante o primeiro ano de vida, definida como a criança começar a frequentar a creche até os 11 meses de vida. Essa informação foi coletada ao se pedir “Gostaria de saber quem toma conta da/o durante o dia desde o nascimento”. Perguntamos à mãe da criança que conhece a creche sobre o tipo de creche (pública/creche sem fins lucrativos ou creche particular). A idade das crianças ao ingressar e parar de ir à creche (se aplicável) também foi registrada. Com base nas respostas para as perguntas acima, foram analisadas três variáveis: a) frequenta creche a qualquer momento durante o primeiro ano de vida da criança; b) tipo de creche (pública ou particular) e c) período de vida em que a criança começou a frequentar a creche, classificadas como “nunca frequentou creche”, “começou a frequentar, mas parou de ir antes dos 12 meses de idade” e, para aquelas que ainda frequentavam creche na época da entrevista (aos 12 meses), “começou a frequentar creche antes do seis meses”, “começou a frequentar creche entre seis e oito meses” e “começou a frequentar creche após os oito meses de idade”.

As variáveis de resultado foram criadas ao se agruparem os problemas de saúde nas últimas duas semanas antes da entrevista aos 12 meses de idade. Esse tempo máximo de memória foi o elegível para manter a relação temporal entre a exposição e o resultado.

As perguntas usadas para compor as informações de resultado foram sobre a presença de tosse e dificuldades respiratórias ou diarreia. Em caso de “sim” em alguma resposta, mais detalhes foram coletados em perguntas abertas, inclusive se a criança havia sido examinada por um médico e qual o diagnóstico. Portanto, as morbidades foram classificadas em “sintomas respiratórios não específicos” (relatos de tosse, coriza, insuficiência respiratória); infecções respiratórias divididas em “infecção do trato respiratório superior” (otite, amigdalite, laringite, sinusite) e “infecção do trato respiratório inferior” (pneumonia, bronquiolite, bronquite, infecção pulmonar);15“gripe/resfriado”; “diarreia”; ou nenhum problema de saúde relatado. Esse último resultado considerou a inexistência total de problemas de saúdes no período, não somente os investigados neste estudo. Todos os resultados foram agrupados em variáveis dicotômicas individuais (presença do resultado – sim/não). As versões completas dos questionários da Coorte estão disponíveis on‐line (http://www.epidemio‐ufpel.org.br/site/content/coorte_2015‐en/questionnaires.php).

Todas as análises foram feitas com o software Stata (Stata Statistical Software: Release 12. College Station, TX, EUA). As variáveis de exposição, variáveis de resultados e covariáveis foram expressas com frequências absolutas e relativas. As associações entre a ocorrência de morbidades e a frequência em creches na amostra geral e de acordo com o tipo (pública/particular) e a idade de início na ingressão foram avaliadas com a regressão de Poisson bruta e ajustada com a variância robusta. A regressão de Poisson com variância robusta tem sido usada como opção para a regressão logística e pode estimar os índices de prevalência (IP) em estudos transversais com resultados binários.16 As variáveis de ajuste, definidas a priori e incluídas simultaneamente no modelo, foram sexo, idade da mãe (anos) e nível de escolaridade da mãe (anos de escolaridade), idade gestacional (semanas), tabagismo durante a gravidez (sim/não), renda familiar (salários mínimos) (todas coletadas no acompanhamento pré‐natal); e duração total da amamentação (dias), número total de residentes do agregado familiar e número de adultos e crianças que compartilham a cama com a criança participante (coletados no acompanhamento aos 12 meses). Os resultados foram expressos como IP e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC de 95%). Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

O projeto de pesquisa da Coorte de Nascimentos de 2015 foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Educação Física da Universidade Federal de Pelotas (CAAE 26746414.5.0000.5313) e o formulário de consentimento informado foi assinado no início de cada acompanhamento.

A coorte inicial incluiu 4.275 recém‐nascidos (50,6% homens), cujas mães concordaram em participar do estudo, representaram 98,7% de nascidos vivos elegíveis em Pelotas em 2015. Aos 12 meses, a taxa de acompanhamento foi 95,4%, total de 4.018 indivíduos.

A maior parte das mães tinha entre 25 a 35 anos no parto (47,0%), nove anos ou mais de escolaridade (65,2%) e 16,5% fumaram em algum momento de sua gravidez. Entre as crianças, 18,0% nasceram antes de 37 semanas de gestação e 203 (5,1%) nunca foram amamentadas. A maior parte das famílias apresentou uma renda mensal de um a três salários mínimos (47,1%) e tinha de quatro a seis residentes do agregado familiar (54,8%). Em geral, 472 (11,7%) crianças frequentaram creches durante seu primeiro ano de vida; dessas, 351 (74,4%) frequentaram creches particulares e a maior parte delas ingressou na creche após os seis meses de idade. A maior prevalência de ingressão na creche foi entre as mães com mais de 25 anos, 12 anos ou mais de escolaridade e as crianças amamentadas entre seis e 11 meses (tabela 1).

A tabela 2 mostra a distribuição de resultados pelas covariáveis. Pode‐se observar que a maior parte das morbidades foi mais prevalente entre meninos, crianças de mães mais jovens e residências onde moram muitas pessoas. Com relação aos fatores socioeconômicos, as morbidades classificadas com o diagnóstico médico, principalmente infecção do trato respiratório superior, não seguiram o mesmo padrão de distribuição que os com base somente nos sintomas, devido, provavelmente, à falta de acesso aos serviços de saúde. Nascimento prematuro e tabagismo durante a gravidez mostraram maior prevalência de infecção do trato respiratório inferior. Sexo feminino, mães mais velhas, maior nível de escolaridade materna e renda familiar, amamentação > 6 meses e residências habitadas por uma quantidade menor de pessoas parecem ser características de proteção, com maior ausência de problemas de saúde durante o período do estudo.

A tabela 3 mostra as frequências absolutas e relativas, bem como o IP bruto, de frequência na creche, tipo de serviço (público ou particular) e idade na ingressão na creche, de acordo com a presença de problemas de saúde e os grupos de morbidez. O grupo de sintomas respiratórios não específicos foi o mais prevalente, com 1.844 crianças (45,9%), ao passo que 1.678 (41,8%) não apresentaram sintoma ou condição de saúde. A maior parte dos problemas de saúde foi mais prevalente entre as crianças que frequentaram creches em comparação com as que não frequentaram e a presença de gripe ou resfriado foi a única condição que não foi associada às variáveis de exposição em qualquer idade de ingressão na creche.

Após a análise ajustada (tabela 4), a infecção do trato respiratório inferior mostrou IP = 2,14 (IC de 95%: 1,48‐3,11). Apesar de ter sido o IP mais elevado entre as crianças que frequentaram creches em comparação com as que não frequentaram, não podemos afirmar que esse foi o maior tamanho do efeito, pois o limite inferior do IC de 95% apresenta sobreposição, principalmente com os limites superiores ao IC de 95% com relação a infecção do trato respiratório superior. Por outro lado, o IP ajustado para nenhuma condição de saúde nas últimas duas semanas anteriores à entrevista foi 0,44 (IC de 95%: 0,37‐0,53), mostrou que a prevalência do resultado “nenhum problema de saúde” foi maior entre as crianças não expostas, ou seja, aqueles que não frequentaram creches.

Considerando o tipo de creche (pública ou particular), os sintomas respiratórios e infecção do trato respiratório inferior mostraram maior prevalência em crianças que frequentaram os dois tipos de creches em comparação com as que não frequentaram alguma delas. Aquelas que frequentaram creches públicas mostraram o maior IP, com IP ajustado de 1,71 (IC de 95%: 1,51‐1,94) e 2,57 (IC de 95%: 1,47‐4,51) para sintomas respiratórios e infecção do trato respiratório inferior, respectivamente. O IP ajustado para infecção do trato respiratório superior (IP = 1,96; IC de 95%: 1,40‐2,76) e diarreia (IP = 1,49; IC de 95%: 1,14‐1,94) foi significativo somente para as crianças que frequentaram creches particulares, em comparação com a categoria de referência. Houve uma menor prevalência de crianças sem problemas de saúde em creches públicas, seguida de creches particulares, e ambas apresentaram um IP significativamente maior em comparação com as crianças não expostas (tabelas 3 e 4).

Aquelas que frequentaram creche anteriormente, porém pararam de frequentar antes dos 12 meses de idade, não apresentaram diferença estatisticamente significativa na prevalência em qualquer das variáveis de resultado em comparação com as crianças que nunca frequentaram creches. Os sintomas respiratórios não específicos e infecção do trato respiratório superior, com aumento nas taxas de prevalência, e ausência de problemas de saúde, com redução nas taxas de prevalência, mostraram diferenças significativas em comparação com a categoria de referência para todas as categorias do período de ingressão na creche (tabela 3).

Portanto, a tabela 4 mostra IP ajustado para risco de desenvolvimento das morbidades de interesse. Com base no IP de acordo com a idade na ingressão na creche, ele variou de 69% (IC de 95% 49‐92%) a 108% (IC de 95% 25‐245%). As crianças que ingressaram na creche antes dos seis meses de idade mostraram o menor risco para sintomas respiratórios, ao passo que as que ingressaram na creche de seis a oito meses e ainda frequentavam a creche no momento da entrevista mostraram o maior risco para infecção do trato respiratório superior, em comparação com a categoria de referência (nunca frequentaram creches). Esse resultado considera os resultados que foram associados à frequência de creche em mais de uma categoria de idade na ingressão na creche. Por outro lado, infecção do trato respiratório inferior e diarreia mostraram prevalência significativamente maior somente entre as crianças que ingressaram na creche em um período mais próximo ao ponto de tempo do resultado, ou seja, após oito meses de idade – IP ajustado = 2,79 (IC de 95% 1,67‐4,64) e 2,04 (IC de 95% 1,48‐2,82) para infecção do trato respiratório inferior e diarreia, respectivamente.

Este estudo mostrou uma associação entre a frequência em creches e a ocorrência de morbidades e sintomas infecciosos e essa associação é mantida após o ajuste para vários fatores de confusão associados à maior ocorrência de morbidades infecciosas. Essa associação está presente em todos os grupos de morbidez e sintomas, exceto gripe/resfriado, e é mais significativa em crianças que ingressaram na creche mais recentemente (após os oito meses de idade). Houve uma tendência descendente linear para a variável “nenhum problema de saúde”, de acordo com a idade no ingresso na creche, mostrou que as crianças que ingressaram na creche mais cedo parecem ter melhor imunidade aos 12 meses de idade.

Os patógenos que causam diarreia geralmente são transmitidos por meio de alimentos ou água contaminados, contato interpessoal direto ou contato direto com fezes contaminadas. A falta de higiene e as práticas de manejo inadequadas estão associadas aos níveis elevados de contaminação bacteriana.17 Por outro lado, os micro‐organismos que causam infecções respiratórias são transmitidos por mãos e ambientes contaminados, contato direto com secreções respiratórias e pelo ar.7,10 Na cidade em que o estudo foi feito, o clima frio na maior parte do ano contribui para que as crianças permaneçam em ambientes fechados com pouca ventilação, favorece, assim, a transmissão de patógenos que causam infecções respiratórias.

O ato de não levar crianças doentes para as creches não é um consenso e isso é recomendado somente para doenças infecciosas específicas, como hepatite, varicela, tuberculose, meningite, citomegalovírus e infecção estreptocócica, a maior parte delas não relacionada ao objetivo deste estudo. Para diarreia, a recomendação é exclusão temporária, caso a diarreia tenha características infecciosas e caso as fezes não possam ser contidas na fralda, o que predispõe a contaminação. Gripe/resfriado e outros sintomas respiratórios não mostram comprovação de que a exclusão pode ser eficaz na prevenção da disseminação. Os pediatras têm um papel especial na identificação e orientação dos pais e cuidados de creche na tomada de decisão de exclusão temporária da criança do convívio da creche, com base no comportamento da criança e no risco de disseminação da doença infecciosa para outras crianças e equipe.18,19

Há dificuldade de comparar os estudos que avaliam a associação entre os problemas de saúde e a frequência na creche. Isso pode ser explicado pela falta de consenso sobre como medir as medidas de exposição e resultados e pelas diferenças na faixa etária da amostra. Essa situação foi relatada por Barros em 19997 e ainda é observada em estudos publicados após esta análise. A maior parte dos estudos ainda feitos em países de alta renda1,12,20–23 e na literatura sobre o tema é escassa no Brasil.8,24,25 Apesar dessa dificuldade de comparar os achados de diferentes estudos, a grande maioria dos estudos, independentemente de sua configuração, encontra uma associação entre a frequência na creche e a maior ocorrência de problemas de saúde. Outro achado importante de estudos anteriores foi que as crianças mais novas, como as incluídas em nossa amostra, correm maior risco de desenvolver morbidades,7,21,23 o que reforça a necessidade de focar em medidas preventivas nessa faixa etária.

No presente estudo, a frequência em creches públicas ou particulares foi associada à maior parte dos resultados. É importante destacar que a ocorrência de diarreia nas duas últimas semanas anteriores à entrevista aos 12 meses foi encontrada como uma variável de confusão negativa. Isso significa que os riscos relativos são fortalecidos após o ajuste, atingem relevância para a ocorrência de diarreia entre as crianças que frequentam as creches particulares. Apesar de o número de crianças que frequenta creches públicas ter sido menor e o fato de não ter sido encontrada associação significativa dever‐se provavelmente à falta de poder estatístico. Algumas publicações anteriores discutiram as diferenças entre as creches públicas e particulares com relação ao risco de diarreia. Em termos gerais, os indivíduos com menor situação socioeconômica, um fator de risco conhecido para diarreia e associado ao uso de serviços públicos, podem vivem em residências com pouca infraestrutura para implantar as práticas de prevenção17 e os achados sugerem que, para essa população, as creches podem não aumentar o risco de diarreia e podem até mesmo ser consideradas um ambiente de proteção.7 Por outro lado, as creches podem estar associadas a um maior risco de contaminação em crianças com situação socioeconômica mais elevada, em comparação com as suas residências.

Este estudo tem algumas limitações. Primeiro, os relatos de morbidades e sintomas tiveram como base as memórias das mães ou responsáveis, sem diagnóstico médico para confirmar a doença. Outra limitação é a falta de informações sobre os outros momentos em que ocorrem os problemas de saúde para investigar a relação temporal entre os resultados de saúde e a idade na ingressão na creche. Como as perguntas do resultado foram aplicadas somente na entrevista aos 12 meses de idade, padronizamos todas as informações nas últimas duas semanas para minimizar o viés de memória e garantir que a exposição à creche antecedesse os problemas de saúde estudados. Os diagnósticos também podem ter sido influenciados pelo viés de acesso aos serviços de saúde, que podem levar a um aumento nas taxas de prevalência dos grupos de morbidez que envolvem diagnóstico médico entre as crianças com situação socioeconômica mais elevada. No que diz respeito às variáveis de exposição, nenhuma informação foi fornecida com relação ao número total de crianças que frequentam as creches ou a quantidade de tempo que as crianças gastam por dia ou semana nas creches. Por fim, devido à estratificação da amostra de acordo com a idade na ingressão na creche e o tipo de creche, alguns grupos menores podem ter menos poder estatístico, com IC de 95% maior, o que reduz a probabilidade de detectar diferenças estatisticamente significativas.

Por outro lado, um dos pontos fortes do estudo foi sua amostra representativa de base populacional e sua alta taxa de acompanhamento (menos de 5% de perdas e recusas no primeiro ano), com baixa perda de informações aleatórias, que impediu o viés de seleção. As perguntas foram padronizadas, administradas por entrevistadores treinados e respondidas pelas mães (ou responsáveis) em suas residências, sem diferenciação na coleta de dados de acordo com as exposições ou os resultados de interesse. Os resultados que abrangem os sintomas ou relatos de nenhum problema de saúde também minimizaram a probabilidade de vieses relacionados ao acesso a serviços de saúde. Adicionalmente, a disponibilidade de uma ampla base de dados de informações permite o controle de vários fatores de confusão e aumenta a confiabilidade de nossos achados.

Concluímos que os achados do presente estudo mostram a associação sistemática entre a frequência em creches e a maior ocorrência de morbidades infecciosas e sintomas aos 12 meses de vida. Nossos resultados também revelaram a importância da relação contemporânea entre a exposição e os resultados, pois as crianças que ingressaram na creche mais recentemente mostraram maiores taxas de prevalência para morbidades infecciosas e menores taxas de prevalência para ausência de problemas de saúde. Assim, podemos supor que a carga da maior parte dos problemas de saúde ocorre no período mais próximo a quando a criança começa a frequentar as creches. Portanto, as medidas para prevenir a transmissão de doenças infecciosas devem focar nas crianças que frequentam creches, especialmente naquelas que ingressam nesse tipo de cuidado diário.

Este artigo foi feito com dados do estudo “Coorte de Nascimentos de Pelotas, 2015”, conduzido pelo Programa de Pós‐Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, com o apoio da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco). A Coorte de Pelotas de 2015 foi financiada pela Wellcome Trust (Grant 095582/Z/11/Z). Foram recebidos também financiamentos para seguimentos específicos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (Fapergs).

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.