A morte neonatal é definida como o óbito de um recém‐nascido antes de completar 28 dias.1,2 No Brasil, a mortalidade neonatal, em 2016, foi de oito mortes neonatais para cada 1.000 nascidos vivos – uma redução significativa quando comparado a 1990, quando esse valor era de 26 mortes neonatais para cada 1.000 nascidos vivos.3,4 Em 2011, o país alcançou a meta 4 dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, um compromisso dos governos integrantes das Nações Unidas para a redução da mortalidade infantil.3 A mortalidade neonatal brasileira, apesar dessa redução, ainda continua elevada e desigual regionalmente, a diferença entre o Norte/Nordeste e o Sul/Sudeste foi a mais discrepante.5

A redução dessa taxa é um objetivo a ser perseguido e uma realidade que pode ser alcançada, uma vez que o principal motivo desse valor são fatores evitáveis, como o baixo peso ao nascer, a prematuridade, a asfixia neonatal e os cuidados pré‐natais de baixa qualidade.6–8 Um fator complementar, porém, de igual importância, são as causas maternas, com uma contribuição expressiva na mortalidade neonatal nos países em desenvolvimento.5,8 No entanto, ainda não se tem uma avaliação sistemática do conjunto desses fatores nos últimos tempos no Brasil.

A revisão sistemática com metanálise mostra‐se, assim, uma possibilidade real para traçar o impacto dos fatores de risco na mortalidade neonatal em território brasileiro, auxiliando na decisão clínica e no entendimento epidemiológico dos profissionais, principalmente dos gestores da saúde pública do Brasil.9 O estudo objetiva identificar, através de uma revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais, quais fatores de risco associam‐se significativamente com a mortalidade neonatal no Brasil e construir uma análise nacional abrangente sobre o tema.

Um protocolo Prospero (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/) foi publicado sob o número CRD42018108716.

A seleção dos estudos, a extração de dados e a análise do risco de viés foram feitas por dois autores, de forma independente. As divergências foram solucionadas a partir de um acordo entre as partes; caso não houvesse consenso, um terceiro autor findaria o impasse.

O estudo mostrou que fatores ligados à mãe (ausência de companheiro, idade ≥ 35 anos, gestação múltipla, ausência ou inadequação do pré‐natal, presença de intercorrências durante a gestação e parto cesariano) e ligados ao recém‐nascido (sexo masculino, malformação congênita, asfixia perinatal, baixo peso ao nascer e prematuridade) são riscos à mortalidade neonatal no Brasil.

O principal fator a ser considerado nesse contexto é o baixo peso ao nascer e, mais precisamente, o muito baixo peso ao nascer. Em um estudo coorte prospectivo, no qual foi analisada a mortalidade neonatal em recém‐nascidos prematuros de muito baixo peso na Região Nordeste do Brasil, observou‐se que 76% morreram nas primeiras 24 horas de vida.19 Tal fato se repete em outra coorte prospectiva feita no Brasil a partir da análise de nascimentos em 20 centros públicos universitários, que resultou numa taxa de morte de 30%,20 mostrou, dessa forma, que o baixo peso ao nascer é um fator determinante na ocorrência da mortalidade neonatal no Brasil, é seu principal preditor isolado.3,6,11–19,21–23 Esse fator é considerado um dos principais fatores de risco para a mortalidade neonatal em diversos locais e serviços, a exemplo dos estudos ocorridos na México,24 Jordânia,25 Trinidad & Tobago,26 Estados Unidos27 e China.28

Assim como o baixo peso ao nascer, outros fatores são modificáveis, a exemplo da asfixia perinatal, prematuridade, intercorrências durante a gestação, feitura de pré‐natal, parto cesariano, idade materna avançada e ausência de companheiro no lar.3,6,11,14,17,19,21,22,29–33 Destaca‐se, nesse contexto, o pré‐natal, o qual, se feito de forma adequada, contribui para a redução dos demais fatores modificáveis, principalmente da prematuridade e do baixo peso ao nascer.3,6,11,14,16–18 Essa importância pode ser vista em um estudo transversal feito em um município da Região Sudeste do Brasil, o qual mostrou que 26,8% das mortes poderiam ter sido evitadas caso fosse feito um pré‐natal adequado.34 Exemplo semelhante pode ser encontrado em outro estudo transversal feito em vários municípios de um estado do Sudeste brasileiro, o qual evidenciou que 47% das mortes poderiam ter sido evitadas por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces.35 Tais taxas sinalizam problemas na assistência à gestante, em decorrência da falta de capacitação do profissional ou de uma estrutura deficiente.21,32,33,36–39

A exemplo do pré‐natal, o parto cesariano, se indicado corretamente, reduz a ocorrência da prematuridade, do baixo peso ao nascer e da asfixia perinatal.3,6,7,11–18 Um dos grandes problemas são as indicações incorretas e o número excessivo desse tipo de parto. A taxa no Brasil é de 56%, número bem superior à recomendada, que é de 15%.40 Em um estudo observacional multicêntrico de base hospitalar feito na Região Nordeste do Brasil, observou‐se que 13,7% das mortes neonatais estavam relacionadas ao parto cesariano em Unidades Neonatais de Alto Risco.41

A malformação congênita, a gestação múltipla e o sexo masculino do recém‐nascido mostraram‐se, no nosso estudo, determinantes à mortalidade neonatal no Brasil, entretanto não constituem fatores modificáveis.3,6,7,11–18,32 Desses, a malformação congênita é o fator mais importante, constitui‐se o segundo mais decisivo à mortalidade neonatal no Brasil. Um estudo observacional transversal feito em vários municípios de um estado do Sudeste brasileiro mostrou que 42,8% das mortes infantis foram causadas por tal fator.35 A mesma tendência pode ser vista em uma coorte prospectiva feita em uma cidade do México, a qual resultou em uma mortalidade neonatal de 32%.24

O conhecimento dos fatores de risco é imprescindível para a prevenção da mortalidade neonatal no Brasil, visto que os profissionais de saúde e gestores, quando a par dessas condições, podem encontrar meios de evitar complicações clínicas e estruturais.21,32,33,36–39 Assim, a prevenção consiste em capacitar profissionais e prover estrutura adequada para o nascimento, oferece, também, uma atenção individualizada às gestações, atenta‐se para a especificidade de cada condição.32,33,38,39 Essa individualização já é uma tendência mundial desde 2015,42 a qual permitiu uma redução de 5,4% das mortes neonatais mundiais entre 2015‐2017.43

O presente estudo foi composto por seis artigos de baixo risco de viés e quatro de intermediário‐baixo, aumentou‐se, assim, o grau de confiabilidade desse trabalho. O motivo da classificação intermediária reside no fato da não aleatorização dos entrevistadores em três estudos, além da não igualdade entre as perdas dos grupos caso e controle em outro estudo. O primeiro pode ser solucionado se for feita a aleatorização e garantida a coleta cega dos dados, enquanto a igualdade de perdas entre os grupos solucionaria o segundo impasse.

Os estudos coorte conseguiram representar a população de forma igualitária, além de parear de forma equivalente com o grupo controle. Um dos estudos3 usou uma entrevista estruturada, diferiu dos outros três,13,16,17 que usaram dados de bases oficiais. Em relação à avaliação final, todos usaram a análise por pareamento (linkage) com bases de dados oficiais, além de traçar um tempo de seguimento suficiente para a análise. Durante o seguimento, um dos estudos17 obteve uma perda de menos de 10% dos sujeitos, diferiu dos outros, os quais não apresentaram perda.

Os estudos caso‐controle, por sua vez, usaram o recurso de pareamento (linkage) de base de dados oficiais para adequar e representar os casos, bem como selecionar e definir os controles. Na avaliação final, três estudos14,15,18 usaram a análise por pareamento (linkage) com dados de bases oficiais, enquanto os outros três6,11,12 fizeram entrevistas sem cegamento. Um dos estudos14 obteve uma perda desigual entre os grupos caso e controle, porém, por ter sido menos do que 10%, o efeito final não foi prejudicado. Contudo, apesar desse efeito estatístico, a Escala de Newcastle‐Ottawa não pontua tal fato nos estudos caso‐controle. Em relação aos demais estudos, as taxas foram iguais em ambos os grupos.

O resultado geral deste estudo mostra a importância desses fatores de risco para a mortalidade neonatal do Brasil, destaca‐se, neste contexto, o poder que as mudanças estruturais, comportamentais e médicas detêm na diminuição dessas taxas.

Os fatores de risco mais significativos apresentados neste estudo são modificáveis, o que possibilita almejar uma redução real das mortes neonatais, que ainda permanecem elevadas no país.

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico [n° 129015/2017‐2].

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.